Приложение N 3. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 117

Регистрационный номер: __________________________ от____________ 20___ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

                                  Заявление

        о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

        деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

           организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

               на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ___________________ лицензии от "____" _______ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: _____________ серия N _____
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: __________ серия N _______
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

    <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя)

"____" _________ 20____ г.                         ________________

                                                      (подпись)

          М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,  обязан

представить   или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым

отправлением   с  уведомлением  о  вручении   заявление   о   прекращении

медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до

дня фактического прекращения лицензируемого вида  деятельности  (часть 14

ст. 18  Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных видов деятельности").