Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 17 ноября 2014 г. N 1548 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(с изменениями от 17 ноября 2014 г.)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской   деятельности  ( за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими  организациями  и   другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") (<*> нужное указать)

      I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования лицензиата

     <*> изменением  адреса места нахождения лицензиата

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности

     <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4.	Доверенность

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),   составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
8.	Доверенность

     <*> Документы, которые лицензиат должен представить  в  обязательном

порядке.

     <**> Документы, которые лицензиат вправе представить по  собственной

инициативе.

           Документы сдал                          Документы принял

   соискатель лицензии/представитель      должностное лицо лицензирующего

        соискателя лицензии /:                     органа:

_____________________________________   _________________________________

      (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________    Дата ____________________________

     (реквизиты доверенности)           Входящий N ______________________

          М.П.                          Количество листов _______________

                                                        М.П.