Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

         о государственной регистрации медицинских изделий

        (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

         необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_________________________________________________   "___"________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

    * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,

и при намерении  лицензиата  внести  изменения  в  указанный  в  лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности.