Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 118

Исх. N _____________

от "____" __________

                                   Заявление

          о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

                       фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица) Фамилия, имя и

_________________________________________________________________________

     (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

                  личность индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения юридического лица)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

_________________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

                  создании юридического лица, ИП)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

_________________________________________________________________________

  государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,

_________________________________________________________________________

                  подтверждающие факт уплаты государственной пошлины)

просит   предоставить    дубликат/копию    лицензии   на    осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

от ___________________________ N ________________________________________

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель _______________ ___________________________

                                (подпись)                (ФИО)

                                           М.П.

     * За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная  пошлина

в соответствии  со  ст. 333.33 Налогового  кодекса  Российской  Федерации

(Собрание законодательства Российской Федерации,  2000,  N 32,  ст. 3340;

2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)