Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтическом деятельности

Приложение N 3
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 118

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

                                 Заявление

                 о прекращении фармацевтическом деятельности

Регистрационный N ___________________ лицензии от "____" _______ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) (индивидуального предпринимателя)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________________ Бланк: _________________ серия N ______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________________ Бланк: ___________________ серия N ____________________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

_________________________________________________________________________

       этого юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20__ г.                __________________

       М.П.                               (Подпись)

Лицензиат, имеющий намерение  прекратить  фармацевтическую  деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным  почтовым

отправлением   с  уведомлением  о  вручении   заявление   о   прекращении

фармацевтической деятельности не позднее чем  за  пятнадцать  календарных

дней до дня фактического  прекращения  лицензируемого  вида  деятельности

(часть 14  ст. 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности")