Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 118

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

                               Заявление

                о предоставлении лицензии на осуществление

                      фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) (индивидуального предпринимателя)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. (индивидуального предпринимателя)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: ______ серия N ________ Адрес _______________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица или индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: ________________ серия N ____________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> 1. Аптечные организации <*> 2. Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск <*> 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско- акушерский пункт <*> 4. Индивидуальные предприниматели Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: Виды работ и услуг: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего документ Дата N
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ Дата N
12	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего документ Дата N
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Наименование органа, выдавшего документ Дата N
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

_________________________________________________________________________

        этого юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20__ г.                __________________

       М.П.                               (Подпись)