Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги (от физического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка" на территории
Рассказовского района
Тамбовской области

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                               Заявление

                          от физического лица

                                            Руководителю

                           _____________________(наименование структурного

                           подразделения органа местного самоуправления)

                           От_____________________________________________

                                      (Ф.И.О., паспортные данные)

                           Адрес:_________________________________________

                                    (место регистрации физического лица)

                           Телефон:_______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу выдать, внести изменение, подготовить  копию градостроительного

плана земельного участка (ГПЗУ)___________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

для целей ________________________________________________________________

                  (строительства, реконструкции)

   Номер ГПЗУ ____________________________________________________________

 (заполняется только в случае внесения изменений или подготовки копии ГПЗУ)

     Сведения о земельном участке (здесь и  далее  указываются сведения на

день составления заявки)

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

__________________________________________________________________________

           (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Вид права пользования земельным участком

__________________________________________________________________________

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего  право,   на котором   заявитель

использует земельный участок______________________________________________

    (название, номер, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ)

1.4. Площадь земельного участка _____________________________________кв м.

1.5. Кадастровый номер  земельного  участка  и  дата постановки земельного

участка на кадастровый учет ______________________________________________

     Приложение: ПЕРЕЧЕНЬ   ДОКУМЕНТОВ,  прилагаемых к заявлению  о выдаче

градостроительного   плана   земельного   участка,   предназначенного  для

реконструкции.

Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении,

                              подтверждаю.

"_____" ______________ 20___ г.                       ____________________

                                                            (подпись)