Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право организации
розничного рынка на территории Петровского района"

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

         серия, номер                           когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)   способами, не противоречащими  закону,  моих  персональных

данных/персональных данных ______________________________________________

________________________________________________, законным представителем

                         Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

          родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

    сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии

_________________________________________________________________________

               тяжелой формы хронического заболевания и др.),

_________________________________________________________________________

  в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на право

_________________________________________________________________________

     организации розничного рынка на территории Петровского района".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ____________________________________________

                                                 (срок)

"___" ___________ 20__ г.                ________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)