Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации пользователям
автомобильных дорог местного значения о
состоянии автомобильных дорог местного
значения Первомайского района
Тамбовской области"

Форма заявления на предоставление
муниципальной услуги

                                     Главе Первомайского района

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего(ий) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность ___________________________

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты доверенности _____________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить сведения о  состоянии муниципальной автомобильной

дороги __________________________________________________________________

                       (наименование автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

     Настоящим  заявлением  даю согласие на обработку персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"_______" ____________ 20__ г.         ______________________________

                                             Подпись заявителя