Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации о состоянии автомобильной дороги местного значения, проходящей в границах городского округа - город Котовск Тамбовской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление пользователям автомобильных
дорог местного значения информации о состоянии
автомобильных дорог, проходящих в границах
городского округа - город Котовск Тамбовской области"

                                      Главе администрации города Котовска

                                      Тамбовской области ________________

                                      Заявитель _________________________

                                           (Ф.И.О. паспортные данные,

                                       __________________________________

                                            наименование заявителя)

                                       __________________________________

                                          ОГРН/ГРН/ИНН/КПП, юридический,

                                       __________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес/место

                                       __________________________________

                                             жительства), тел./факс)

                                  Заявление

          о предоставлении информации о состоянии автомобильной дороги

               местного значения, проходящей в границах городского

                  округа - город Котовск Тамбовской области

Прошу предоставить информацию о состоянии автомобильной дороги __________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование автомобильной дороги,)

Приложение:

     1. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     2. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     3. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     4. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

В соответствии с требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  подтверждаю свое согла