Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации о состоянии автомобильной дороги местного значения, проходящей в границах городского округа - город Котовск Тамбовской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление пользователям автомобильных
дорог местного значения информации о состоянии
автомобильных дорог, проходящих в границах
городского округа - город Котовск Тамбовской области"

                                      Главе администрации города Котовска

                                      Тамбовской области ________________

                                      Заявитель _________________________

                                           (Ф.И.О. паспортные данные,

                                       __________________________________

                                            наименование заявителя)

                                       __________________________________

                                          ОГРН/ГРН/ИНН/КПП, юридический,

                                       __________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес/место

                                       __________________________________

                                             жительства), тел./факс)

                                  Заявление

          о предоставлении информации о состоянии автомобильной дороги

               местного значения, проходящей в границах городского

                  округа - город Котовск Тамбовской области

Прошу предоставить информацию о состоянии автомобильной дороги __________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование автомобильной дороги,)

Приложение:

     1. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     2. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     3. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

     4. ______________________________________________ на __ л. в __ экз.

В соответствии с требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  подтверждаю свое согласие на обработку

моих  персональных  данных,  необходимых для предоставления муниципальной

услуги  при  условии,  что  обработка  персональных данных осуществляется

строго лицом, уполномоченным на  осуществление   работы  с  персональными

данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему  известной

в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий  для   работы   конфиденциальный  документ,  несет

ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Заявитель _____________________________          "__" ________ 20__ года.

           М.П. (подпись)                                дата

Первый заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова