Приложение 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам местного значения в границах Рассказовского района

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим полностью или
частично по дорогам местного значения в границах
муниципального образования Рассказовского
района Тамбовской области"

                                               Главе Рассказовского района

                                               ___________________________

                                               ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)

           тяжеловесного груза по дорогам местного значения 

                   в границах Рассказовского района

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: __________________________

Маршрут движения: ________________________________________________________

                  (начальный и конечные пункты с указанием улицы в городе)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вид перевозки: ___________________________________________________________

                       (международная, межрегиональная, местная)

Вид необходимого разрешения:

1 Разовое на одну поездку на срок с __________________ по ________________

2 На срок с ____________ по ______________ на количество поездок _________

Характеристика груза: наименование 3 _____________________________________

габариты 4 ____________________________ вес 5 ____________________________

Количество поездов: ______________________________________________________

                        ПАРАМЕТРЫ АВТОПОЕЗДА:

Марка (и) тягача (ей)       6 ___________________ 7 ______________________

Марка (и) прицепа (ов)      8 ___________________ 9 ______________________

10 Расстояние между осями   1_____2_____3_____4_____5_____6____7____8_____

нагрузки на оси (т) 11 ___________________________________________________

количество осей _____________ полная масса ________________ 12 в том числе

тягача 13 ____________________ порожнего прицепа 14 ______________________

габариты автопоезда: длина 15 ________ ширина 16 _______ высота 17 _______

радиус поворота с грузом: ________________________________________________

Вид сопровождения: _______________________________________________________

                         (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда: _____________________________

__________________________________________________________________________

Перевозчик груза,

подавший заявление

__________________________________________________________________________

       (должность)            (подпись)             (фамилия)

                              МП.