Приложение 3. Справка о начисленных и уплаченных суммах по региональным налогам и сборам (утв. указом Губернатора Ивановской области от 13 ноября 2001 г. N 264-УГ)

Приложение 3

к Порядку

проведения в 2001 г.

реструктуризации кредиторской

задолженности юридических лиц по

региональным налогам и сборам,

а также задолженности по

начисленным пеням и штрафам

Наименование налогового органа

______________________________

______________________________

                                 Справка

                    о начисленных и уплаченных суммах

                     по региональным налогам и сборам

______________________________________    ИНН ___________________

(полное наименование организации)

по состоянию на __________________________________________

                (первое число месяца подачи заявления о

                 предоставлении права реструктуризации)

Виды налогов	Задолженность на 01.01.2001 г.		Начислено с 01.01.2001 г. по ___ "____" ____		Уплачено с 01.01.2001 г. по ___ "____" ____		Задолженность на _______________ (первое число месяца подачи заявления)
	Налоги и сборы	Пени и штрафы	Налоги и сборы	Пени и штрафы	Налоги и сборы	Пени и штрафы	Налоги и сборы	Пени и штрафы
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Региональные налоги, сборы
Итого

Руководитель

налогового органа        ___________________ / ______________________ /

                               (подпись)              (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 2001 г.

                    М.П.