Приложение N 1 к Положению. Подписной лист

Приложение N 1

к Положению

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу по проведению

публичных   слушаний    в    Пучежском  муниципальном   районе  по

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                        тема публичного слушания

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства (по паспорту)	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)

    Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

     (сборщик подписей) (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

         жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта

__________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

__________________________________________________________________

         его собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

публичных слушаний _______________________________________________

__________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, собственноручная подпись)