Приложение N 2. Образец жалобы гражданина по поводу действий (бездействий) должностных лиц местной администрации и их решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе предоставления Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"по приему заявок (запись) на прием к врачу
на территории муниципального образования
"Городской округ Кинешма"

Образец жалобы
гражданина по поводу действий (бездействий) должностных лиц местной
администрации и их решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе
предоставления Услуги

                                    ________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя структурного

                                       подразделения, ответственного

                                           за предоставление Услуги)

                                  от _______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                       место регистрации по паспорту

                                       место фактического проживания

                                                  контактный телефон

Жалоба

Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________

                           (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

                      (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет

                                    заявитель)

      По   поводу   действий (бездействия)   должностных лиц местной

администрации  и (или)  их  решений,  осуществляемых (принимаемых) в

ходе предоставления Услуги

1. _________________________________________________________________

  (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации

                             нарушения)

2. _________________________________________________________________

  (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации

                             нарушения)

3. _________________________________________________________________

     До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы  следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей Услугу _____(да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей Услугу ___(да/нет)

     Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются

следующие материалы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_______________                                 __________________

     Дата                                             Подпись