Приложение 4. Образец жалобы гражданина по поводу действий (бездействий) должностных лиц местной администрации и их решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе предоставления Услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
администрации городского округа Кинешма
Ивановской области по предоставлению
муниципальной услуги "Социальная поддержка
граждан пожилого возраста и инвалидов
(в рамках реализации муниципальной целевой программы)"

Образец жалобы
гражданина по поводу действий (бездействий) должностных лиц местной
администрации и их решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе
предоставления Услуги

                      ________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя структурного подразделения,

                        ответственного за предоставление Услуги)

                      от _____________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                      ________________________________________________

                      ___________________место регистрации по паспорту

                                         место фактического проживания

                                                    контактный телефон

Жалоба

Я, ___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ________________________________________________

подаю жалобу от имени ________________________________________________

             (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

по поводу действий (бездействия) должностных лиц местной администрации

и (или) их решений, осуществляемых (принимаемых) в ходе предоставления

Услуги

7. ___________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации

                            нарушения)

8. ___________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации

                            нарушения)

9. ___________________________________________________________________

       До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы  следующие  способы  обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей Услугу _______(да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей Услугу _____(да/нет)

       Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются

следующие материалы:

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

_______________                              __________________

     Дата                                          Подпись