Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 3

к решению

Совета Шуйского

муниципального района

от 29 сентября 2010 г. N 53

ПРОТОКОЛ N ____
об административном правонарушении

     "_____" _____________ 20  __ г.        г. Шуя

____________________________________________________________________

                           (должность

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что юридическое лицо ____________

____________________________________________________________________

                  (организационно-правовая форма и

               точное наименование  юридического лица)

"___" ___________ 200 __ г. в ______ часов _________________________

                                                (место совершения,

____________________________________________________________________

        в чем конкретно выразилось, какие нарушения правил,

____________________________________________________________________

           распоряжения, постановления, требования)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

то есть,  совершено административное правонарушение, предусмотренное

ч._____ ст. ________ Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ

"Об административных правонарушениях в Ивановской области".

Полное название юридического лица __________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Сведения о государственной регистрации _____________________________

____________________________________________________________________

    Законный представитель юридического лица _______________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения ______________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, где и кем выдан)

Свидетели, потерпевшие (нужное подчеркнуть):

1. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживает __________________________________________________________

                                (адрес)

2. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживает __________________________________________________________

                                (адрес)

Разъяснены   их    права  и   обязанности,   предусмотренные  ст. 51

Конституции РФ, ст. ст. 25.2; 25.6 КоАП РФ.

Объяснения законного представителя юридического лица: ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                    ________________

                                                         подпись

К протоколу прилагаются: ___________________________________________

                             (перечень прилагаемых к протоколу

____________________________________________________________________

                          документов и вещей,

____________________________________________________________________

            иные сведения, необходимые для разрешения дела)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Законному   представителю    разъяснены   его   права и обязанности,

предусмотренные ст. 25.1 и 25.4 КоАП РФ.

                                          __________________________

                                             подпись представителя

Законный  представитель  обязан явкой  "__" ___________ 20 __ г.  по

к ________ часов по адресу: г. Шуя пл. Ленина д.7.

Подписи:                                  __________________________

                                           законного представителя

                                          __________________________

                                           свидетелей, потерпевших

                                          __________________________

                                             должностного лица,

                                            составившего протокол

Копию протокола получил (а)__________________________