Приложение N 3. Акт социально-бытового положения ветерана

Приложение N 3

к Положению о проведении

ремонта жилых помещений

инвалидам и участникам Великой

Отечественной войны в 2010 году

Акт
социально-бытового положения ветерана
от "___" ___________ 20__ г.

1. гр._______________________________________________________________

2. Проживающего по адресу:___________________________________________

3. Паспорт  серии ________ N __________ выдан _______________________

4. Год рождения_________________ Размер пенсии ______________________

   категория ________________________________________________________

5. Семейное положение, сведения о близких родственниках _____________

_____________________________________________________________________

СДД

Жилищно-бытовые условия проживания, уровень  благосостояния,  причина

обращения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение специалиста

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Специалист     Территориального    управления    социальной    защиты

населения по  Пучежскому и Верхнеландеховскому муниципальным  районам

       __________________    _____________________

            подпись           расшифровка подписи