Приложение N 5. Протокол об отборе проб кт протоколу об экологическом правонарушении

Приложение N 5

к административному регламенту

проведения мероприятий по

муниципальному контролю

Наименование органа муниципального контроля

ПРОТОКОЛ
об отборе проб к протоколу об экологическом правонарушении
от "___" _____________________ 20__ г. ________________

(номер бланков Протокола)

1. Дата и время отбора проб "____" ______________ 20__ г. ______ час. мин.

2. Пробоотборщик __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, по, отчество) (место работы, удостоверение N)

3. Инспектор или должностное лицо, составляющее настоящий протокол

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, N удостоверения личности)

4. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного законодательства

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, гражданство, паспорт, N удостоверения

личности, присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать при

отборе проб)

__________________________________________________________________________

5. Цель отбора проб _______________________________________________________

6. Общее число точек отбора

__________________________________________________________________________

                                             (прописью)

7. Условия отбора проб

__________________________________________________________________________

(состояние поверхности, ветер, течение, освещенность и др.)

__________________________________________________________________________

8. Результаты анализов _____________________________________________________

N	Наименование определяемого компонента показателя вещества	Код вещества	ООН	Размерность	Величина

9. Лица, ответственные за проведение анализа _________________________________

____________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата)

Печать организации