Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

к административному регламенту

проведения мероприятий по

муниципальному контролю

(место составления акта)            "___" ________________ 20___ г.

 ______________________                     (дата составления акта)

                                           ________________________

                                           (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
_________________________________________________________
(органом муниципального контроля юридического лица,
_________________________________________________________
индивидуального предпринимателя

                                                          N _________________

"____" __________________ 20___ г.        по адресу: ________________________

                                                  (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае,  если  имеется),  должность  руководителя  органа   муниципального

контроля,   издавшего  распоряжение  или  приказ  о проведении проверки) была

проведена проверка в отношении:

__________________________________________________________________________

(полное  и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя к  (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: _____________________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _______________________________

__________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  должность  должностного  лица  (должностных  лиц),

проводившего(их)  проверку;  в  случае  привлечения  к  участию   к  проверке

экспертов,  экспертных  организаций  указываются  фамилии,  имена,   отчества

(в  случае,  если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных

организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  должность  руководителя, иного должностного лица

(должностных  лиц)  или  уполномоченного  представителя   юридического  лица,

уполномоченного      представителя     индивидуального       предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   требований,   установленных   муниципальными правовыми

актами:

_____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся  в  уведомления о начале

осуществления    отдельных     видов     предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний):

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Запись  в  Журнал   учета   проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  муниципального   контроля   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                  представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________

____________________________________________________________________________

С актом проверка ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ______________________ 20__ г.     ____________________

                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________________________________________________________

                     (подпись уполномоченного должностного

                          лица (лиц), проводившего проверку)