Приложение N 3. Заявление (о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства)

Приложение N 3

к административному регламенту

проведения мероприятий по

муниципальному контролю

               В __________________________________________________

                                  (наименование органа прокуратуры)

                 от _______________________________________________

                     (наименование органа муниципального контроля

                        с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства)

В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249)  просим  согласия на  проведение  внеплановой выездной проверки

в отношении

__________________________________________________________________________

(полное и (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование,  адрес  (место  нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,  государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,  имя

и (в случае,  если  имеется)  отчество,  место  жительства индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер    записи   о

государственной      регистрации      индивидуального     предпринимателя,

идентификационный  номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

включения    сведений  в   реестр    субъектов    малого    или   среднего

предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

__________________________________________________________________________

Основание проведения проверки:

__________________________________________________________________________

(ссылка   на  положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О   защите   прав юридических  лиц и  индивидуальных предпринимателей при

осуществлении   государственного   контроля   (надзора)  и  муниципального

контроля")

Дата начала проведения проверки: "____" _____________________ 20____ года.

Время начала проведения проверки: "____" _____________________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________________

   (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

       органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

       контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

       содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                              внеплановой проверки)

________________________________  _____________  __________________________

(наименование должностного лица)     (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                  (в случае, если имеется)

МЛ.

Дата и время составления документа: _________________________