Раздел I. Характеристика проблемы и обоснование необходимости ее решения программно-целевым методом

I. Характеристика проблемы и обоснование необходимости ее решения
программно-целевым методом

В настоящее время в Орловской области, как и в Российской Федерации в целом, сохраняется напряженная демографическая ситуация, когда уровень смертности превышает уровень рождаемости. Рост населения в стране прекратился с 1991 года (рождаемость в РСФСР упала ниже уровня простого замещения поколений еще в 1960-е годы). Смертность в 1,5 раза превышает рождаемость, ежегодно население страны сокращается более чем на 2 млн человек. За последние три года наметилась тенденция к снижению уровня смертности и повышению рождаемости, однако острота проблемы депопуляции сохраняется. Так, уровень рождаемости на 1000 человек по Российской "Федерации составил 10,4 человека в 2006 году, 11,3 человека-в 2007 году, 12,4 человека - в 2008 году, а уровень смертности, соответственно, 15,3; 14,6; 14,6 человека. По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Орловской области (Орелстат) в Орловской области уровень рождаемости, соответственно, по годам составил 9,1; 9,6; 10,2 человека, а уровень смертности - 18,0; 17,5; 17,3 человека. В 2009 году в Орловской области на 1000 человек уровень рождаемости составил 10,4 человека, уровень смертности - 16,6 человека. Ежегодно область теряет около 14 тыс. человек. Это население среднего по численности района области. Лидируют по уровню смертности в Орловской области за последние три года Троснянский (23,5; 23,6; 24,6 человека), Дмитровский (27,1; 25,9; 22,8 человека), Шаблыкинский (26,2; 25,5; 21,8 человека) районы.

В течение нескольких десятилетий ведущей причиной смертности населения как в России, так и в Орловской области являются сердечнососудистые заболевания. Их справедливо называют эпидемией XX века, которая продолжается и в XXI веке. Сердечно-сосудистые заболевания в структуре смертности населения страны составляют 56,9 %, в структуре смертности населения Орловской области - 63,8 %, а в ряде районов области - 75 %. Уровень смертности на 10 000 человек от сердечнососудистых заболеваний составил в 2006 году в Российской Федерации 86,6 человека, в Орловской области - 115,8 человека, в 2007 году, соответственно, 83,4 и 111,6 человека, в 2008 году - 83,6 и 111,7 человека. В 2009 году уровень смертности на 10 000 человек от сердечно-сосудистых заболеваний в Орловской области снизился до 106,4 человека.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний около 85-90 % приходится на долю инсульта и ишемической болезни сердца. Борьбе с этими болезнями отдается приоритет при разработке долгосрочной областной целевой программы "Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний на 2011-2015 годы". Так, уровень смертности на 10 000 человек в 2008 году от ишемической болезни сердца в Российской Федерации составил 42,2 человека, в Орловской области - 76,8 человека, от цереброваскулярных заболеваний -28,3 и 23,2 человека соответственно. В 2009 году в Орловской области уровень смертности на 10 000 человек от цереброваскулярных заболеваний снизился до 22,6 человека, от ишемической болезни сердца - до 71,5 человека.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущими и в структуре инвалидности населения Орловской области. Число получивших инвалидность на 10 000 всего взрослого населения в Орловской области составило в 2006 году 59,5 человека, в 2007 году - 45,8 человека, в 2008 году - 34,3 человека, в 2009 году - 31,3 человека, на 10 000 трудоспособного возраста - 21,6; 18,9; 15,9; 15,0 человек соответственно. Лидирующей причиной инвалидизации вследствие сосудистых заболеваний являются инсульты. По данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущими и в структуре заболеваемости взрослого населения области. По данным ОГУЗ "Медицинский информационный центр", уровень заболеваемости по обращаемости среди взрослого населения области по классу болезней органов кровообращения на 1000 человек вырос с 262,2 человека в 2006 году до 300,8 человека в 2009 году. При этом на начальных этапах данные заболевания могут протекать скрыто, человек не подозревает об их существовании и не обращается за медицинской помощью своевременно. Это подтверждают данные дополнительной диспансеризации работающего населения. Уровень заболеваемости на 1000 осмотренных работающих по классу болезней органов кровообращения выше, чем у всего взрослого населения, и составляет 354,1 человека. Непредсказуемость и неожиданность появления серьезных осложнений, угрожающих жизни, - наиболее характерная черта сосудистых заболеваний.

Научной концепцией предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний стала концепция факторов риска. Причины возникновения сердечно-сосудистых заболеваний пока полностью неясны, однако, благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим зарубежным и российским исследованиям, были выявлены факторы риска, под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. Обычно это поддающиеся изменению биологические характеристики (повышенный уровень в крови отдельных липидов, глюкозы, повышение артериального давления), неблагоприятное состояние окружающей среды, особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем). Пол, возраст и некоторые генетические характеристики также могут быть факторами риска, но они не поддаются изменениям и используются в основном при прогнозировании возникновения заболевания.

Среди многочисленных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний основными считают три: курение, дислипидемия и артериальная гипертония, так как они причинно связаны с развитием этих заболеваний и их распространенность среди населения велика.

По данным мониторинга, который проводился в Орловской области согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года N 440 "О разработке мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет" и одноименному приказу управления здравоохранения от 10 ноября 2003 года N 89, распространенность артериальной гипертонии в Орловской области среди мужчин составляет 55,7 %, среди женщин - 65,2 %.

Среди данной группы населения имеют инвалидность вследствие болезней системы кровообращения: ишемической болезни сердца - 2,4 % мужчин, 0,49 % женщин; артериальной гипертонии - 2,9 % мужчин, 4,0 % женщин; цереброваскулярных заболеваний - 0,4 % мужчин, 0,12 % женщин.

По уровню риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний данная группа распределилась следующим образом: низкий - 7 % женщин, 9 % мужчин; средний - 51 % женщин, 43 % мужчин; высокий - 26 % женщин, 24 % мужчин; очень высокий - 10 % женщин, 16 % мужчин.

Среди лиц, страдающих артериальной гипертонией, имеют осложнения: гипертрофию левого желудочка сердца - 68 % женщин и 75 % мужчин; ретинопатию - 11 % женщин и 38 % мужчин; цереброваскулярные заболевания - 3,6 % женщин и 12,5 % мужчин; ишемическую болезнь сердца - 37,5 % мужчин; нефропатию - 7,1 % женщин; прочие заболевания сосудов - 3,6 % женщин и 12,5 % мужчин.

Распространенность факторов риска среди обследованного населения Орловской области выглядит так: повышенный уровень холестерина отмечен у 37,2 % мужчин и 41,6 % женщин; повышенная масса тела - у 61,1 % мужчин и 74,4 % женщин; курение - у 38,4 % мужчин и 2,7 % женщин; употребление алкоголя - у 51,2 % мужчин и 17,5 % женщин.

Коррекция факторов риска сопровождается снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время выделяют две стратегии профилактики сердечнососудистых заболеваний, основанные на концепции факторов риска:

1. Популяционная, массовой профилактики, направленная на изменение образа жизни и окружающей среды большого контингента населения с целью оздоровления образа жизни и предотвращения появления или снижения уровня факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Важную роль в этой стратегии играют общегосударственные мероприятия, однако инициаторами данной стратегии должны быть медицинские работники.

2. Высокого риска, направленная на выявление людей, имеющих факторы реализации риска развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, для последующего его снижения с помощью профилактических мероприятий. Эта стратегия в большей степени доступна врачам и может быть успешно использована в поликлинической работе.

Обе стратегии взаимно дополняют друг друга, и наибольших успехов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний можно достигнуть лишь объединив их.

Наибольшую роль будет играть популяционная (массовая) стратегия профилактики, заключающаяся в изменении образа жизни и факторов окружающей среды. Коррекция лишь одного фактора риска - артериальной гипертонии - позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 70 %, ишемическим - на 40-50 %. Индивидуализированная вторичная профилактика снижает риск повторения острых нарушений мозгового кровообращения на 26-32 %. Наиболее быстро и значимо проведение первичной профилактики сказывается на заболеваемости геморрагическим инсультом и некоторыми формами ишемического инсульта, особенно зависимыми от уровня артериального давления. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 млн человек, а в России - более 450 000, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание.

Наблюдается "омоложение" инсульта, увеличивается его распространенность у лиц трудоспособного возраста (до 65 лет).

Не отработаны механизмы, стимулирующие граждан к сохранению и укреплению собственного здоровья. По данным мониторинга, осведомленность об артериальной гипертонии среди населения Орловской области и приверженность к лечению таковы: знают о наличии артериальной гипертонии 90,6 % женщин и 88,1 % мужчин; не лечатся 9,6 % женщин и 17,4 % мужчин; лечатся 90,4 % женщин и 82,6 % мужчин, но эффективность лечения не выше 15 %.

Внедрение эффективных методов лечения и профилактики церебрального инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило за 15 лет снизить смертность от инсульта более чем на 50 %.

С цедью снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации разработаны следующие федеральные целевые программы: "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 года N 540 "О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации", "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года N 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

В Орловской области мероприятия по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии, как одного из факторов риска развития инсульта и инфаркта миокарда, осуществлялись в рамках реализации Закона Орловской области от 25 марта 2002 года N 253-ОЗ "Об областной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Орловской области на 2002-2008 годы", Закона Орловской области от 8 сентября 2008 года N 812-ОЗ "Об областной целевой программе "Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний на 2009-2010 годы".

В результате реализации вышеуказанных целевых программ в Орловской области удалось снизить смертность населения от сердечнососудистых заболеваний до 106,4 человека на 10 000 человек. Дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниям позволит к 2015 году снизить смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний до 101,0 человек на 10 000 человек.

Решение проблемы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в области соответствует приоритетным задачам социально-экономического развития Орловской области.

В Российской Федерации в ходе реализации национального проекта в сфере здравоохранения осуществляются мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями - создается сеть сосудистых центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом. Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 марта 2009 года N 186 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями" Орловской области в 2009 году выделено 252 859,7 тыс. руб. на закупку дорогостоящего оборудования для оснащения сосудистых центров. Соглашением между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Орловской области о реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями от 8 апреля 2009 года N 6/26 на Правительство Орловской области возложено обеспечение создания и функционирования регионального и первичных сосудистых центров. В результате реализации областной целевой программы "Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний на 2009-2010 годы" в 2009 году созданы региональный и три первичных сосудистых центра, удалось частично оснастить неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения регионального сосудистого центра, создать отделение патологии речи и нейрореабилитации. В 2011-2015 годах необходимо обеспечить проведение широкой профилактической работы с населением, а также завершить дооснащение отделений регионального и первичных сосудистых центров в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 года N 534 "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы", от 6 июля 2009 года N 389н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", от 19 августа 2009 года N 599н "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля".

В связи с этим разработана долгосрочная областная целевая программа "Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний на 2011-2015 годы".

Необходимость комплексного решения проблемы болезней системы кровообращения как социально-значимых заболеваний программно-целевым методом обусловлена объективными причинами:

масштабностью, сложностью и многообразием проблем профилактики, лечения и реабилитации, что определяет необходимость проведения комплекса программных мероприятий, объединенных общей целью, ресурсами, сроками реализации и исполнителями;

объемностью и длительностью сроков реализации инвестиционных и научно-технических проектов;

потребностью в координации усилий органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций, в том числе средств массовой информации.

Уменьшение социального и экономического бремени инсульта и инфаркта для общества возможно лишь при условии принятия единой программы, направленной на совершенствование системы профилактики и оказания медицинской помощи больным инсультом и инфарктом, в том числе внедрение эффективных научных технологий реперфузии головного мозга и сердца, нейропротекции и регенераторной терапии, адекватных мер по медико-социальной реабилитации после инсульта и инфаркта.

Наиболее эффективной и экономически выгодной является первичная профилактика инсульта и инфаркта, включающая популяционные стратегии борьбы с основными факторами риска, а также раннее выявление лиц из групп высокого риска развития инсульта и инфаркта и проведение превентивного лечения. Наиболее быстро и значимо проведение первичной профилактики сказывается на заболеваемости геморрагическим инсультом и некоторыми формами ишемического инсульта, а также инфаркта, особенно зависимыми от уровня артериального давления.

Комплексная программа вторичной профилактики инсульта и инфаркта основана на принципах доказательной медицины и политерапевтическом подходе и включает четыре направления: гипотензивную, антитромботическую, антиангинальную, гиполипидемическую терапию, а также хирургическое лечение при стенозах каротидных (каротидная эндартерэктомия) и коронарных (стентирование) артерий.

Для реализации Программы необходимо принять следующие меры:

внедрение в лечебно-профилактических учреждениях современных методов вторичной профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, основанных на данных мультицентровых клинических исследований, включающих антигипертензивную, антитромботическую, гиполипидемическую терапию, антиангинальную терапию, эффективные методы хирургической профилактики (каротидная эндартерэктомия, стентирование магистральных артерий головы);

обеспечение контроля проведения профилактических мероприятий;

подготовка и повышение квалификации специалистов, оказывающих вторичную профилактику больным с церебральным инсультом.

Доказана необходимость и эффективность мультидисциплинарного интегративного подхода к организации медицинской помощи больным с острым инсультом. Создание специализированных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, обладающих круглосуточной службой нейровизуализации и ультразвуковой диагностики, обеспечивающих оказание своевременной кардиологической,

нейрохирургической, рентгеноваскулярной хирургической помощи, комплексной реабилитации, осуществляемой мультидисциплинарной бригадой, позволяет внедрять новые эффективные технологии в лечении острого инсульта и достоверно улучшает исходы заболевания.

Подтверждением эффективности решения проблемы программно-целевым методом является результат реализации программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Орловской области на 2002-2008 годы", а именно наметилась тенденция к снижению общей смертности населения с 187,4 человека на 10 000 человек в 2004 году до 172,7 в 2008 году, смертности от болезней системы кровообращения с 116,7 человека на 10 000 человек в 2004 году до 111,7 в 2008 году. Смертность от артериальной гипертонии уменьшилась, соответственно, с 2,2 до 1,1 человека. Снизилась общая заболеваемость на 1000 человек цереброваскулярными заболеваниями с 63,5 в 2005 году до 54,5 в 2008 году, а впервые выявленная - с 9,4 до 7,7 человека. Сократилось количество случаев получения инвалидности по классу болезней органов кровообращения на 10 000 всего взрослого населения с 59,5 в 2006 году до 34,3 в 2008 году, на 10 000 населения трудоспособного возраста - с 21,6 до 15,9.

Характеристика и прогноз развития сложившейся проблемной ситуации без использования программно-целевого метода следующие.

У больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Их лечение требует привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения. Вместе с тем, значительная часть находящегося в эксплуатации медицинского оборудования выработала свой ресурс и не может гарантировать качественное обследование и лечение больных, в том числе обеспечение больных высокотехнологичными видами медицинской помощи. Кроме того, требуется новое оборудование для обеспечения внедрения новых методов лечения.

Не все группы населения охвачены профилактическими медицинскими осмотрами, проводимыми с целью раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

Решение проблемы сосудистых заболеваний с использованием программно-целевого метода позволит:

снизить заболеваемость, инвалидность и смертность;

значительно улучшить демографическую ситуацию в области;

снизить экономический ущерб, связанный с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью от сосудистых заболеваний.

Решение проблемы снижения смертности от сосудистых заболеваний, улучшения качества жизни при них программными средствами будет осуществляться путем обоснованного выбора мероприятий по всем направлениям реализации Программы.

При решении проблемы сосудистых заболеваний программно-целевым методом возможны 3 варианта реализации Программы, отличающиеся объемами финансирования.

1. Первый вариант - финансовое обеспечение реализации Программы в заявленных объемах. Утверждение данного финансирования позволит достичь поставленной цели. При этом варианте реализация Программы сопряжена с макроэкономическими рисками, связанными с возможностью снижения темпов роста экономики и уровня инвестиционной активности, возникновения бюджетного дефицита.

2. Второй вариант - принятие Программы с объемом финансирования от 50 до 80 % заявленного объема. При этом варианте финансирование Программы будет сосредоточено на наиболее эффективных мероприятиях, обеспечивающих стабилизацию основных показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также на мероприятиях, требующих относительно небольших объемов финансирования. Этот вариант предполагает в рамках стандартных процедур реализации Программы проведение мероприятий, которые позволят осуществлять отдельные проекты и выявлять возможные области их взаимодействия и совместного использования достигнутых результатов. Указанный вариант не предусматривает кардинального изменения принципов реализации Программы, не включает в полном объеме внедрение новых технологий диагностики и лечения сосудистых заболеваний.

3. Третий вариант - принятие Программы с объемом финансирования менее 50 %. При этом варианте финансирование Программы сосредоточено на наименее затратных первоочередных мероприятиях.