Приложение N 14. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи на территории Орловской области

Приложение N 14
к Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи на территории
Орловской области на 2007 год

Порядок
организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи на
территории Орловской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок разработан на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ); Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 N 864; приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядка их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (в редакции приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2001 N 3, от 16.05.2003 N 206, от 19.12.2003 N 608 и приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.04.2005 N 313, от 14.12.2005 N 785, от 17.02.2006 N 97, от 13.06.2006 N 476; от 13.10.2006 N 703); приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"; приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2004 N 328 "Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан" (в ред. Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.09.2005 N 547 и от 07.10.2005 N 623); от 18.09.2006 N 665 "Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи"; письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2005 N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг"; приказов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее Росздравнадзор), утверждающих Реестры торговых наименований и предельные цены возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в 2006 году; методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.07.2006 "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2005 N 844/30-3/и "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (с изменениями и дополнениями в Методические рекомендации: "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" от 25.05.2005 N 2530/30-3); Федерального фонда обязательного медицинского страхования, регламентирующих информационное взаимодействие участников реализации федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения, от 28.12.2005 N 129 "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами", в соответствии с нормативными документами управления здравоохранением Департамента социальной политики Орловской области и Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС).

1.2. Настоящий порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

1.3. Порядок определяет ответственность, которую несут участники дополнительного лекарственного обеспечения за правильность назначения и обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров.

2. Медико-экономический контроль над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

Под медико-экономическим контролем понимается оценка качества медицинской помощи и объективности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, а также способности и своевременности обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, фармацевтической организацией.

Участниками медико-экономического контроля над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих прав на получение государственной социальной помощи являются:

- орган управления здравоохранением Департамента социальной политики области;

- городское управление здравоохранения;

- территориальный орган Росздравнадзора;

- лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан;

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования.

Целью контроля является обеспечение права граждан на получение медицинской и лекарственной помощи необходимого объема и надлежащего качества, проверка эффективности использования финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.

Участники медико-экономического контроля над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Порядком.

2.1. Полномочия и компетенция участников медико-экономического контроля над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

2.1.1. Органы управления здравоохранением осуществляют:

- контроль над назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях;

- контроль за соблюдением правил ведения и оформления учетных форм и медицинских документов;

- взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях;

- взаимодействие с территориальным органом Росздравнадзора по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях;

- предоставление в лечебно-профилактические, аптечные учреждения и в территориальный фонд обязательного медицинского страхования необходимой нормативно-справочной информации;

2.1.2 Должностные лица лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, врачебные комиссии, организационно-методические кабинеты обеспечивают:

- контроль принадлежности граждан к Регистру лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в части ДЛО и санаторно-курортного лечения;

- качество медицинского обслуживания льготников в соответствии со стандартами медицинской помощи и индивидуальным планом наблюдения;

- контроль над обоснованностью назначения, соблюдения порядка выписки и оформления рецептов на лекарственные средства;

- контроль соответствия назначенных лекарственных средств Перечню ЛС;

- контроль над правильностью ведения, достоверностью и полнотой реестра выписанных рецептов.

2.1.3. Территориальный орган Росздравнадзора РФ (далее ТО Росздравнадзора) осуществляет:

- контроль за фармацевтической и медицинской деятельностью участников Федеральной программы ДЛО;

- контроль над соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

- выдачу лицензий на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности участникам реализации Федеральной программы ДЛО;

- контроль за ценами на лекарственные средства (далее ЛС), включенные в Реестр торговых наименований лекарственных средств для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь;

- проверку, в установленном порядке, деятельности организаций здравоохранения, аптечных учреждений, организаций оптовой торговли лекарственными средствами;

- взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлениями здравоохранения по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях;

- применяет меры, предусмотренные законодательством РФ ограничительного, предупредительного и профилактического характера, направленных на недопущение и (или) ликвидацию последствий нарушений юридическими лицами и гражданами обязательных требований в установленной сфере деятельности, с целью пресечения фактов нарушения законодательства РФ.

2.1.4. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования организует и осуществляет:

- контроль за целевым и рациональным использованием фармацевтическими организациями финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан;

- контроль выполнения фармацевтическими организациями их обязательств по поставке и наличию в пунктах отпуска (аптечных организациях) лекарственных средств, предусмотренных Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь;

- проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров рецептов отпущенных лекарственных средств, экспертизу счетов и счетов-фактур, предоставляемых фармацевтической организацией;

- проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров выписанных лекарственных средств отдельным категориям граждан, рецептов, талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторных больных в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении;

- взаимодействие с управлением здравоохранения по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях;

- взаимодействие с ТО Росздравнадзора по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях;

- взаимодействие со страховым медицинским организациями по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля назначения в ЛПУ и обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях и аптеках;

- предоставление фармацевтическим организациям лечебно-профилактическим учреждениям необходимой нормативно-справочной информации;

- проведение информационно-разъяснительной работы на территории Орловской области по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

2.1.5. Страховые медицинские организации по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляют:

- медико-экономический контроль назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, а также контроль объемов медицинской помощи и экспертизу ее качества в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области и настоящим Порядком;

- медико-экономический контроль обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях и аптеках.

3. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях

3.1. Порядок проведения медико-экономической экспертизы в фармацевтических организациях осуществляется в три этапа.

На первом этапе фармацевтическая организация предъявляет на оплату документы, подтверждающие фактический отпуск ЛС отдельным категориям граждан: счета, счета-фактуры, реестры рецептов лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан, (в электронном виде и на бумажных носителях) до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Фармацевтическая организация предоставляет в ТФОМС документы, подтверждающие фактический отпуск ЛС в аптечных учреждениях гражданам, временно пребывающим с территории другого субъекта Российской Федерации к оплате отдельно от документов, подтверждающих фактический отпуск ЛС в аптечных учреждениях гражданам, включенным в региональный сегмент Регистра отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Орловский ТФОМС в течение 2-х рабочих дней от даты получения счетов, счетов-фактур, реестров рецептов (РР-1) (Приложение 6), персонифицированных файлов реестров рецептов отпущенных лекарственных средств осуществляет медико-экономический контроль предъявленных документов. Медико-экономический контроль первого этапа осуществляется с целью проверки соответствия данных, представленных в счетах и счетах-фактурах данным, представленным в персонифицированных файлах реестрах рецептов лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан (РР-1). В случае выявления несоответствия данных в предъявленных документах ТФОМС по результатам медико-экономического контроля первого этапа оформляет Акт экспертизы предъявленных документов (Приложение 5) и Акт на возврат счета (Приложение 8). В случае полного соответствия данных в предоставленных документах они передаются на второй этап медико-экономической экспертизы.

На втором этапе медико-экономического контроля осуществляется медико-экономическая экспертиза реестра рецептов. Период проведения 1 и 2 этапа медико-экономического контроля не должен превышать 7 рабочих дней от даты получения ТФОМС из фарморганизации документов, подтверждающих фактический отпуск ЛС в аптечных учреждениях. ТФОМС осуществляет медико-экономический контроль персонифицированных файлов реестров рецептов отпущенных лекарственных средств сплошным методом с помощью программного обеспечения центра обработки данных и рецептов (бумажных носителей) на лекарственные средства, отпущенные гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь, методом выборки.

По результатам медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтической организации ТФОМС формирует Акт медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра рецептов лекарственных средств (РР-1), отпущенных отдельным категориям граждан (Приложение 1) и реестр лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение (файл отказов 1 в электронном виде - Приложение 10 и на бумажном носителе - (Приложение 7).

По результатам 1 и 2-го этапов медико-экономического контроля осуществляется частичная или полная оплата счета.

Фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС доступ к программному комплексу по формированию электронных баз персонифицированных реестров отпущенных лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь, рецептам и иной документации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.

ТФОМС при проведении медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтической организации имеет право запросить документы и рецепты за любой предыдущий отчетный период в течение трех лет от даты предоставления счетов и счетов-фактур, персонифицированных реестров рецептов.

По результатам медико-экономического контроля рецептов на отпущенные лекарственные средства ТФОМС формирует Протокол медико-экономического контроля рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан аптеками (Приложение 2) и персонифицированный файл реестра рецептов, не подлежащих возмещению (файл отказов в электронном виде и на бумажных носителях по форме Приложения 7).

Акты экспертизы предъявленных документов и акты медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан (Приложение 1, 7, 5) подписывается обеими сторонами в установленном порядке.

Акты (Приложения 1, 5, 7), протокол медико-экономического контроля рецептов (Приложение 2) и файлы отказов (Приложение 7, 10) направляются в адрес фармацевтической организации.

Протокол медико-экономического контроля рецептов (Приложение 2 направляется в адрес ЛПУ и аптечных учреждений.

В случаях возникновения противоречий или несогласия фармацевтической организации с заключением экспертизы, оформляется Акт претензий фармацевтической организации (аптечного учреждения), который является поводом для организации и проведения повторного медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтической организации (Приложение 4).

На основании полученного от ТФОМС реестра рецептов, отклоненных от оплаты (РР-2), фармацевтическая организация проводит работу по устранению ошибок и представляет на повторную экспертизу полученный реестр рецептов ЛС по форме РР-1 не позднее 7-ми рабочих дней от даты получения реестра рецептов, отклоненных от оплаты.

По повторно представленному фармацевтической организацией в ТФОМС реестру лекарственных средств, доработанному с учетом полученных замечаний после проведения медико-экономической экспертизы, ТФОМС проводит повторный медико-экономический контроль представленного реестра ЛС в течение 7 рабочих дней.

По окончании всех этапов медико-экономического контроля оформляется Акт экспертизы счета (Приложение 1) и производится окончательный расчет по предоставленному фарморганизацией счету на возмещение суммы за отпущенные ЛС.

Окончательный расчет по предоставленному фарморганизацией счету на возмещение суммы за отпущенные ЛС должен быть проведен в течение 180 (ста восьмидесяти) календарных дней с даты подписания акта первичной (повторной) экспертизы.

На третьем этапе регулируются спорные вопросы на Согласительной комиссии, создаваемой для рассмотрения разногласий, возникших при проведении первых двух этапов медико-экономической экспертизы. Спорные вопросы должны быть урегулированы сторонами в течение 30 дней после вынесения их на Согласительную комиссию.

Решение Согласительной комиссии оформляется протоколом. Соглашение сторон, достигнутое после урегулирования спорных вопросов, учитывается при проведении взаиморасчетов (Приложение N 9).

3.2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:

- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- соответствия лиц, получивших ЛС федеральному регистру лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (иногородние);

- соответствия цен отпущенных ЛС ценам, зарегистрированным в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства;

- соответствия отпущенных лекарственных средств утвержденному Перечню ЛС;

- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;

- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца, а также фактов отпуска ЛС по копиям рецептов;

- факта включения дублей рецептов в персонифицированные реестры рецептов отпущенных лекарственных средств, в счета и счета-фактуры;

- факта отпуска ЛС по рецептам врачей и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих права на выписку рецептов;

- факта несоответствия отпущенного лекарственного средства в реестре фармацевтической организации, лекарственному средству, указанному в реестре выписанных рецептов, формируемому ЛПУ.

4. Перечень нарушений и дефектов при обеспечении ЛС отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение:

- наличие фактов нецелевого и нерационального использования средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан;

- внесение дублей рецептов в персонифицированные файлы реестров рецептов отпущенных лекарственных средств, реестры рецептов (РР-1) (код ошибки D 01, D 02, D 03);

- отпуск ЛС лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (не имеющим на руках Решения о назначении ежемесячной денежной выплаты) (код ошибки Р 01, Р 02, Р 03);

- отпуск ЛС по ценам, не соответствующим ценам, зарегистрированным в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства - не оплаченная сумма превышения предельных цен возмещения (код ошибки S 04);

- отпуск ЛС, не включенных в Перечень ЛС (код ошибки S 03);

- отпуск ЛС по рецептам с истекшим сроком действия (код ошибки V 01);

- отпуск ЛС по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих права на выписку льготных рецептов (при отсутствии письменного уведомления ЛПУ о включении, исключении врача в Перечень врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов) (код ошибки S 02);

- отпуск ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов (код ошибки S 01);

- отпуск ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, по рецептам неустановленного образца, а также отпуск ЛС по копиям рецептов (код ошибки О 01, О 02,) (Приложение 2);

- отпущенное лекарственное средство не соответствует указанному в реестре выписанных ЛПУ рецептов (ошибки V 02, V 03, V 04, V 05).

5. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи в лечебно-профилактических учреждениях

5.1. Медико-экономический контроль лекарственной помощи в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется:

- после проведения медико-экономического контроля персонифицированных файлов реестров отпущенных лекарственных средств;

- после проведения медико-экономического контроля реестра рецептов, отпущенных лекарственных средств;

- после проведения медико-экономического контроля персонифицированных файлов реестров выписанных лекарственных средств;

путем проведения медико-экономического контроля индивидуальных счетов (талонов амбулаторного пациента) и/или медицинских карт амбулаторных больных;

- путем сравнения данных, полученных в ходе медико-экономического контроля персонифицированных файлов реестров отпущенных лекарственных средств, рецептов на отпущенные лекарственные средства, персонифицированных файлов реестров выписанных лекарственных средств, медико-экономической экспертизы индивидуальных счетов и/или медицинских документов и медико-экономической экспертизы файлов реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лечебно-профилактическими учреждениями по программе ОМС.

5.2. Медико-экономический контроль лекарственной помощи в лечебно-профилактических учреждениях включает проверку:

- соответствия данных, включенных в персонифицированные реестры выписанных лекарственных средств данным, включенным в персонифицированные реестры отпущенных лекарственных средств и данным, включенным в реестры счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам по программе ОМС;

- соответствия предъявленных реестров (счетов) данным индивидуальных счетов и медицинских документов;

- рационального назначения лекарственных средств, с учетом диагноза, возраста пациента, характера и тяжести заболевания, соответствия стандартам медицинской помощи;

- соблюдения порядка выписывания и оформления рецептов на лекарственные средства;

- соблюдения правил введения и оформления учетных форм и медицинских документов (талонов амбулаторных пациентов, медицинских карт амбулаторных больных, журнала ВК).

5.3. ТФОМС (СМО) направляет в адрес лечебно-профилактического учреждения перечень медицинских документов, подлежащих экспертизе за отчетный период (Приложение 11).

ТФОМС (СМО) имеет право запросить в ЛПУ для проведения медико-экономической экспертизы индивидуальные лицевые счета (талон амбулаторного пациента) и/или медицинские карты амбулаторных больных, журнал ВК, копии выписанных рецептов. Медико-экономический контроль лекарственной помощи в ЛПУ проводится в условиях отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ТФОМС (филиалов ТФОМС, СМО);

В случае необходимости проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь, к экспертизе медицинских документов могут привлекаться врачи-эксперты, включенные в Регистр внештатных врачей-экспертов;

При проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ оформляется Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи, оказанной пациенту (Приложение 12) и Сводная справка по результатам медико-экономического контроля над назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан (Приложение 13), которые направляются в адрес ЛПУ.

По результатам медико-экономического контроля лекарственной помощи, оказанной пациентам, ТФОМС формирует Сводный реестр ошибок, выявленных ТФОМС, при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи (Приложение 14).

СМО, на основании Сводного реестра ошибок, выявленных ТФОМС, при проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ формирует Акт, сформированный на основании сводного реестра ошибок (Приложение 15) и включает результаты в Акт отказов (Приложение 16).

5.4. При проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ ТФОМС (СМО) используют в качестве инструмента Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества (Приложение 17).

5.5. Перечень медицинских документов, подлежащих медико-экономическому контролю в лечебно-профилактическом учреждении:

- копии рецептов на лекарственные средства;

- медицинские карты амбулаторных больных;

- талоны амбулаторных пациентов;

- журнал заключений врачебной комиссии.

Причины непредоставления медицинских документов, запрошенных для целей медико-экономического контроля, кодируются в соответствии со Справочником объективных причин временного отсутствия медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ (Приложение 18).

6. Перечень нарушений и дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования:

- медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серия и номер полиса ОМС, фамилия, имя, отчество гражданина, дата рождения, код МКБ-10) - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 701);

- медицинские карты амбулаторных больных и электронные реестры выписанных рецептов не содержат или содержат недостоверные сведения о выписанных лекарственных средствах, отпущенных фармацевтическими организациями, отсутствуют номера выписанных рецептов (или данные введены с ошибкой) - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 702);

- в медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют данные осмотра пациента в день выписки лекарственных средств включающие жалобы, анамнез, объективные показатели, клинический диагноз, обоснование назначения лекарственных средств, разовую, курсовую дозу, способ и кратность введения препаратов, ориентировочная длительность курса лечения, данные динамического наблюдения врача за лечением и т.д. - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 703);

- выписка рецептов на лекарственные средства, не входящие в Перечень ЛС, если иное не предусмотрено нормативно-законодательными актами за счет средств муниципальных бюджетов удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 704);

- выписка рецептов на "специфические" лекарственные средства, при отсутствии в штате ЛПУ специалиста, без заключения врачебной комиссию ЛПУ - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 705);

- выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях, требующих проведения постоянной/длительной, поддерживающей терапии (за исключением случаев, предусмотренных в нормативно-законодательных актах) - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 706);

- одномоментное назначение лекарственных средств - синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 707);

- необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не соответствующих диагнозу, возрасту пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 509);

- необоснованное назначение несовместимых лекарственных средств или лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 510);

- полипрагмазия (назначение пяти и более лекарственных препаратов одномоментно или свыше десяти в течение месяца без решения ВК), связанная с риском для здоровья пациентов или приводящие к удорожанию лечения - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 522);

- отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копии рецепта на дату выписки лекарственных средств - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 708);

- выписка рецептов, с нарушением установленного порядка, а также рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (рецепт неустановленного образца, ксерокопия и т.д.) - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 709) (Приложения 3, 17);

- назначение лекарственных средств без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартами медицинской помощи - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 710);

- отсутствие консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного средства - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 711);

- выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении - удержание 100% стоимости посещения (код ошибки 712);

- отсутствие в ЛПУ медицинской карты амбулаторного больного - удержание 100% стоимости экспертного случая (код ошибки 550);

Удержания производятся в соответствии с действующим Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области и настоящим Порядком.

7. Урегулирование спорных вопросов

ЛПУ предоставляется возможность, в случаях несогласия с результатами медико-экономического контроля лекарственной помощи, направить в адрес ТФОМС (СМО) Акт претензий (Приложение 19) с просьбой провести повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов и вернуться к оплате счета по отклоненным позициям. Медицинские документы амбулаторных больных, представленные ЛПУ для проведения повторного медико-экономического контроля направляются ТФОМС (СМО) внештатным врачам-экспертам, включенным в Регистр внештатных врачей экспертов, для проведения качества медицинской помощи, оказанной льготным категориям граждан.

ТФОМС (СМО) после проведения экспертизы качества медицинской помощи, в случае устранения дефектов, восстанавливает счет по отклоненным позициям.