Приложение 3. Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Орловской области

Приложение 3
к постановлению Коллегии
Орловской области
от 28 января 2008 г. N 20

Порядок
финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования Орловской области

1. Настоящий Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 г. N 258-ФЗ), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 г. N 258-ФЗ (ред. от 18.10.2007 г.), Бюджетным кодексом Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 02.11.2007 г. N 247-ФЗ), Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 г. N 117-ФЗ (в ред. Федерального закона от 24.07.2007 г. N 216-ФЗ), постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 г. N 118-ФЗ (ред. 24.03.2001 г.), постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСФ" (в ред. постановления Правительства РФ от 14.10.2005 г. N 615), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001 г. N 12-03-14, и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органа исполнительной власти Орловской области, Управления Федеральной налоговой службы по Орловской области, Управления Федерального казначейства по Орловской области, Федерального и Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования, субъектов обязательного медицинского страхования (страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение) в системе обязательного медицинского страхования.

2. Доходы бюджета Орловского территориаль ного фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд ОМС) формируются за счет:

2.1. Распределяемых органами Федерального казначейства по уровням бюджетной системы Российской Федерации налоговых доходов от следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами, в части зачисляемой в бюджет Территориального фонда ОМС:

Налогов и взносов на социальные нужды:

- единого социального налога;

Налогов на совокупный доход:

- единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения;

- единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

- единого сельскохозяйственного налога;

2.2. Межбюджетных трансфертов, передаваемых бюджетам государственных внебюджетных фондов:

- средств бюджета Орловской области, передаваемых бюджету Территориального фонда ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2.3. Межбюджетных трансфертов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Территориального фонда ОМС.

2.4. Иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Уплата налогов подлежащих зачислению в бюджет Территориального фонда ОМС, осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Согласно действующему законодательству Российской Федерации и Орловской области Департамент социальной политики Орловской области перечисляет на текущий счет Территориального фонда ОМС страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в режиме "аванс-окончательный расчет" до 25 числа текущего месяца в сумме не менее 1/12 суммы средств, утвержденной бюджетом Территориального фонда ОМС.

4. Расходы бюджета Территориального фонда ОМС направляются на:

- Территориальную программу ОМС;

- руководство и управление в сфере установленных функций.

5. Территориальный фонд ОМС осуществляет финансирование медицинской помощи с учетом рекомендуемых предельных объемов медицинской помощи, предоставляемых населению Орловской области в рамках Территориальной программы ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы ОМС (приложение N 1 к настоящему Порядку).

6. Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда ОМС составляется исполнительной дирекцией Территориального фонда ОМС и представляется Коллегией Орловской области на рассмотрение и утверждение Орловскому областному Совету народных депутатов в форме закона Орловской области.

7. Средства Территориального фонда ОМС (указанные в пункте 2) направляются на:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС;

- оплату за лечение застрахованных граждан других субъектов Российской Федерации, пролеченных на территории Орловской области;

- оплату за лечение граждан застрахованных в Орловской области, оказанное за пределами территории страхования;

- формирование средств, предназначенных на руководство и управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС;

- формирование нормированного страхового запаса.

8. Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Положением о порядке образования и использования нормированного страхового запаса Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правлением Территориального фонда ОМС.

9. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории области и заключившие по результатам открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Орловской области договоры с Территориальным фондом ОМС и учреждениями здравоохранения, используют поступившие от Территориального фонда ОМС средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам утвержденным Правлением Территориального фонда ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных договором Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

10. Учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи и заключившие договоры со страховыми медицинскими организациями на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию используют поступившие от страховых медицинских организаций средства на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС по тарифам, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе ОМС населению Орловской области.

11. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые в рамках Территориальной программы ОМС, определяется в соответствии с действующими нормативными документами на соответствующий год и решением межведомственной комиссии по согласованию тарифов (далее -комиссия) на медицинские услуги в системе ОМС. В состав комиссии входят заинтересованные стороны, а именно: представители органов государственного управления, Территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников), учреждений здравоохранения, члены комиссии утверждаются Правлением Территориального фонда ОМС.

12. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов осуществляется в порядке, определенном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Орловской области, на территории других субъектов РФ осуществляется Территориальным фондом ОМС с последующим возмещением страховыми медицинскими организациями.

13. Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования в учреждениях здравоохранения и страховых медицинских организациях, включая контроль за выполнением страховщиками и учреждениями здравоохранения их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

При выявлении случаев нецелевого использования средств ОМС страховой медицинской организацией, Территориальный фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций и взыскать штраф в размере средств, используемых не по назначению.

При выявлении Территориальным фондом ОМС случаев нецелевого использования средств ОМС в учреждении здравоохранения, последнее обязано в течение 3-х месяцев с даты выявления нецелевого использования восстановить средства, использованные не по назначению, за счет средств соответствующих бюджетов или за счет платных услуг. В случае не восстановления средств в указанные сроки Территориальный фонд ОМС направляет предписание в страховую медицинскую организацию о выявленном нецелевом использовании средств. Страховая медицинская организация, в свою очередь, уменьшает окончательный расчет в учреждениях здравоохранения на сумму нецелевого использования средств.

14. Бюджетный учет и отчетность в Территориальном фонде ОМС и учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бюджетному учету, утвержденной приказом Минфина РФ от 10.02.2006 г. N 25н. Учреждения здравоохранения представляют отчетность Территориальному фонду ОМС и в страховые медицинские организации по формам отчетности в установленном порядке.

15. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях ведется на основании и в соответствии с общими принципами бухгалтерского учета, установленными в РФ, в соответствии с Законом "О бухгалтерском учете в Российской Федерации" от 21.11.1996 г. N 129-ФЗ, Положением по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации, утвержденным приказом Минфина РФ от 29.07.1998 г. N 34н, Положением по бухгалтерскому учету "Учетная политика организации" ПБУ 1/98, утвержденным Приказом Минфина РФ от 9.12.1997 г. N 60н.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Приказа Минфина РФ N 60н следует читать как " от 9 декабря 1998 г."

Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Инструкции по его применению, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 г. N 94н и приказом Министерства финансов Российской Федерации от 04.09.2001 г. N 69н "Об особенностях применения страховыми организациями плана счетов бухучета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкции по его применению".

16. Бюджетная отчетность за соответствующий финансовый год Территориального фонда ОМС, источниками образования средств которого являются предусмотренные законодательством Российской Федерации обязательные отчисления, производимые юридическими и физическими лицами, подлежит обязательной аудиторской проверке.

17. Не реже одного раза в год назначается проверка финансово-хозяйственной деятельности Территориального фонда ОМС, осуществляемая ревизионной комиссией Правления Территориального фонда ОМС. Отчет о результатах проведенной проверки заслушивается на Правлении Территориального фонда ОМС.

18. Изменения и дополнения в настоящий Порядок вносятся при внесении изменений в соответствующие нормативные документы.

Приложение 1
к Порядку финансового взаимодействия
и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования
Орловской области

Порядок
определения дифференцированных подушевых
нормативов финансирования территориальной программы
обязательного медицинского страхования

В соответствии с настоящим Порядком Территориальным фондом ОМС осуществляется финансирование Территориальной программы ОМС по подушевым нормативам.

Подушевой норматив представляет собой ставку финансовых средств на одного застрахованного, предназначенных для оплаты медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела страховых медицинских организаций.

Величина подушевого норматива определяется ежемесячно Территориальным фондом ОМС в соответствии с настоящим Порядком и утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС.

Согласно договору Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией Территориальный фонд ОМС в течение 3-х дней доводит размер подушевого норматива до сведения Страховщика.

Методика
расчета подушевых нормативов финансирования территориальной
программы обязательного медицинского страхования

Из аккумулированных в установленном законодательством порядке финансовых средств (Рвп) за предыдущий месяц Территориальный фонд ОМС:

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере утвержденном Законом о бюджете Территориального фонда ОМС (Рнсз).

Размер пополнения НСЗ определяется по формуле:

     Рп = Рнсз - Рфсз, где

Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;

Рнсз - размер НСЗ, утвержденный Законом о бюджете Орловского территориального фонда ОМС;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

2. Определяет размер средств, направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС (Рдф)

Рдф - 1/12 суммы средств направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций утвержденной в Законе о бюджете Территориального фонда ОМС.

3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС (Нср)

             Рвп - Рдф - Рп

     Нср = ------------------- , где

                 Чн

Чн - численность застрахованного населения Орловской области по состоянию на начало месяца, предшествующего месяцу, на который рассчитывается подушевой норматив, согласно Акту приема передачи изменений и дополнений Регистра застрахованных.

4. Рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы (Нд), по которым Территориальный фонд ОМС финансирует страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв):

     Нд = Кпв х Нср.

Кпв определяется для контингента, застрахованного данной страховой медицинской организацией с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат (коэффициенты потребления медицинских услуг) для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе (приложение 1 к данному Порядку).

            (Кпв1 х Чз.1 + Кпв2 х Чз.2 + ... + Кпвi х Чз.i)

     Кпв = ------------------------------------------------- ,

                     Чзо

где:

Кпв1, Кпв2, ..., Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе.

Чз.1, Чз.2, _, Чз.i - численность застрахованных граждан в соответствующих половозрастных группах,

Чзо - общая численность застрахованных граждан.

Приложение 1
к Порядку определения дифференцированных
подушевых нормативов финансирования
Территориальной программы ОМС

Коэффициенты
половозрастных затрат на медицинскую помощь по ОМС на одного человека

Возраст	Коэффициенты затрат на медицинскую помощь
	Мужчины	Женщины
Моложе трудоспособного: 0-14 лет 11 мес.29 дн	1,306	1,245
15-17 лет.11 мес. 29 дн.	0,959	0,908
Трудоспособного: 18-54 лет 11 мес. 29 дн.	Х	0,847
18-59 лет. 11 мес. 29 дн.	0,636	Х
Старше трудоспособного: 55 и более (жен.) 60 и более (муж.)	1,411	1,376