Приложение N 1. Разрешение на перевозку опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения на территории г. Орла

Приложение N 1
к Временным Правилам перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов транспортными средствами
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения
на территории города Орла

Российская Федерация
Орловская область
Муниципальное образование "Город Орел"
Администрация города Орла

Разрешение N
на перевозку опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного
груза по дорогам общего пользования местного значения на территории г.
Орла

Вид перевозки ___________________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок)

__________________________________________

Категория груза

__________________________________________________________

________________________________________________________________________

Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по

___________________

по маршруту: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Транспортное средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача и

прицепа)

________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями ___________ м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

________________________________________________________________________

Особые условия движения ________________________________________________

________________________________________________________________________

Разрешение выдано администрацией г. Орла

______________________

     (должность)

____________________________                ______________________

      (Фамилия, И.О.)                            (Подпись)  М.П.

    "__" _________ 200_ г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный режим движения):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _____________________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством по дорогам Российской Федерации.

_________________

     (должность)

____________________________                  ______________________

        (Фамилия, И.О.)                           (Подпись)     М.П.

    "__" ___________200_ г.

Перевозка крупногабаритного груза согласована с Управлением государственной инспекции безопасности дорожного движения по Орловской области.

_________________

     (должность)

____________________________                 ______________________

         (Фамилия, И.О.)                           (Подпись)  М.П.

"__" ___________200_ г.