Приложение N 2 к Порядку. Разрешение на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения городского округа - "Город Кызыл Республики Тыва"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2 к Порядку выдачи специального разрешения
для перевозки опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения
городского округа - "Город Кызыл Республики Тыва"

Мэрия г. Кызыла

РАЗРЕШЕНИЕ N _____

на перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам
местного значения городского округа - "Город Кызыл Республики Тыва"

Вид перевозки (местная):

Вид разрешения (разовое, на срок):

Категория груза:

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ОРГАН ГОРОДСКОГО ОКРУГА -
"ГОРОД КЫЗЫЛ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА"

     Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

     Наименование, адрес и телефон получателя груза:

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

     Параметры транспортного средства:

     Точная масса с грузом     в т.ч.: масса тягача     масса прицепа (полуприцепа)

     расстояния между осями:

     нагрузки на оси

габариты:

длина

ширина

высота

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

Разрешение выдано:
	(наименование организации)

_______________________________

         (подпись)                                     М.П.

___________________________________________________________________________________

                 (фамилия и., о.)                                  (подпись)

Особые отметки:

     Особые условия движения:

     Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать  организации,  с которыми ор-

ган,  выдавший  разрешение,  согласовывал перевозку, и рекомендованный согласовате-

лем режим движения):

     А. С  основными положениями и требованиями.# Инструкции по перевозке крупнога-

баритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортным средством по дорогам

Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

     водитель(и) основного тягача _________________________________________________

                                             (фамилия, инициалы, подпись)

     лицо, сопровождающее груз ____________________________________________________

                                             (фамилия, инициалы, подпись)

     Б.  Транспортное  средство осмотрено представителем перевозчика груза, который

удостоверяет,  что  он  соответствует  требованиям  Правил дорожного движения и Ин-

струкции   по   перевозке  крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным

транспортом по дорогам Российской Федерации.

     _______________________________

              (должность)                                     М.П.

     _______________________________      ______________       "___"_______________

              (фамилия, и.,о.)              (подпись)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ по РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ
БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ

ПРОПУСК
Серия N

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

     ТЯГАЧ _____________________________     ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

                     (марка)                 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК _________________

     ПРИЦЕП ____________________________     ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

                     (марка)                 РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК _________________

Пропуск выдан

                                        (наименование организации)

     _______________________________

              (должность)                                 М.П.

     _______________________________     ________________     "___"________________

          (фамилия, и.,о.)                  (подпись)