Приложение N 3. Форма заявления на оформление охранного обязательства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Службой по охране
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
Республики Тыва государственной услуги
по оформлению охранного обязательства
собственника (пользователя) объекта
культурного наследия

Форма
заявления на оформление охранного обязательства

	Руководителю Службы по охране
	объектов культурного наследия
	(памятников истории и культуры) Республики Тыва
	от
	(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)
	паспорт (для физических лиц) серия				N
	(кем и когда выдан)
	место регистрации
	юридический адрес, банковские реквизиты (для юридических лиц и
	индивидуальных предпринимателей)
	в лице представителя (в случае представительства)
	,

	(Ф.И.О.)
	действующего на основании
			(наименование документа,
	подтверждающегося полномочия представителя, с указанием реквизитов)
	контактный телефон

Заявление

Прошу Вас оформить охранное обязательство пользователя/собственника объекта культурного наследия, расположенного по адресу:
Необходимый комплект документов прилагается:

N п/п	Наименование документа, представляемого заявителем	Реквизиты документа (кем выдан, дата, номер, если есть)	Кол-во листов

	Дата
	Подпись