Приложение N 1. Заявление-анкета участника конкурса

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса на звание
"Лучший работник органа местного
самоуправления г. Кызыла"

Заявление-анкета
участника конкурса

В организационный комитет
по проведению конкурса

Я, _________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

прошу допустить меня к участию в конкурсе на звание "Лучший работник органа местного самоуправления г. Кызыла" или "Лучший руководитель отраслевого органа управления городом Кызылом".

Сообщаю о себе следующие сведения:

Дата рождения "____" ______________ 19____ г.

Место работы с указанием адреса и телефона _______________________________________

Домашний адрес и телефон _________________________________________________________

Образование (когда и какие учебные заведения окончил) ____________________________

__________________________________________________________________________________

Специальность, квалификация по диплому ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ученая степень, звание ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Какими языками владею ____________________________________________________________

Членство в российских или международных организациях _____________________________

Периоды работы, подтверждающие стаж муниципальной службы, ________________________

Месяц и год		Должность	Организация
поступления	ухода

Принимал(а) участие в разработке и (или) реализации следующих проектов по проблемам местного самоуправления ________________________________________________

Имею следующие внедренные разработки по проблемам местного самоуправления

__________________________________________________________________________________

Занимаюсь консультативной деятельностью по следующим вопросам ____________________

__________________________________________________________________________________

Занимаюсь преподавательской деятельностью ________________________________________

__________________________________________________________________________________

Имею награды, дипломы ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Имею опыт участия в конференциях, семинарах ______________________________________

__________________________________________________________________________________

Информация об иной практической и научной деятельности ___________________________

__________________________________________________________________________________

"___" ______________ 20____ г.                         Подпись ___________________