Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к положению о порядке аттестации руководителей
муниципальных образовательных учреждений
дополнительного образования города Кызыла,
в сфере культуры и искусства

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество
2. Год, число и месяц рождения

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность

(наименование должности, учреждения)

(либо претендент на должность)

(наименование должности, учреждения)

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Дополнительное профессиональное образование (или курсы повышения квалификации) за последние 5 лет до прохождения аттестации

6. Общий трудовой стаж ____________ , в том числе педагогический стаж ___________ , стаж работы на руководящих должностях ___________________ .

7. Решением аттестационной комиссии Департамента по культуре и искусству Мэрии города Кызыла

8. Рекомендации аттестационной комиссии

9. Решение аттестационной комиссии

10. Количественный состав аттестационной комиссии ____________________ человек.

На заседании присутствовало _______________членов аттестационной комиссии.

Количество голосов "за" ___________________ "против" __________________

Председатель аттестационной комиссии
		(подпись)		(расшифровка подписи)
Заместитель председателя аттестационной комиссии
		(подпись)		(расшифровки подписи)
Секретарь аттестационной комиссии
		(подпись)		(расшифровки подписи)
Члены аттестационной Комиссии
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной

комиссией _______________________

С аттестационным листом ознакомлен (а)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
С решением аттестационной комиссии согласен (а) не согласен (а)
	(подпись)		(расшифровка подписи)