Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Главного управления здравоохранения Администрации Московской области от 25 октября 2000 г. N 168 "О порядке направления жителей Московской области на консультацию и (или) госпитализацию в Московские областные лечебно-профилактические учреждения областного уровня и специализированные отделения муниципальных лечебно-профилактических учреждений, выполняющих функции областного уровня"
- Приложение N 2. Направление на консультацию (госпитализацию)
Приложение N 2. Направление на консультацию (госпитализацию)
Приложение N 2
к Приказу
ГУЗМО
от 25 октября 2000 г. N 168
Направление
на консультацию (госпитализацию)
1. ___________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившего больного)
2. ___________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,
куда и кому направлен больной)
3. ___________________________________________________________
(Ф.И.О. больного)
4. ________________ 5. _______________________________________
(год рождения) (адрес)
6. ___________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи страхового полиса;
название страховой компании)
7. Цель направления на консультацию (госпитализацию): для
уточнения диагноза, дообследования, лечения, прочее
(вписать) _________________________
(нужное подчеркнуть)
8. Инструментальные и лабораторные исследования
(вписать
данные) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Диагноз ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10) _____________________________________________
10. Дата ___________________
____________________________ ______________________
(Ф.И.О. лечащего врача) (Подпись)
Районный (городской),
специалист ______________________
(Подпись)
Главный врач ЛПУ ______________________
(Подпись)
М.П.