Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Положению

                                Подписной лист

                Правотворческая инициатива граждан по вопросам

                              местного значения

     Наименование проекта нормативного  правового  акта  органа  местного

самоуправления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  правотворческую  инициативу  по

проекту вышеуказанного нормативного правового акта.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись)

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.

должностного лица,

уполномоченного заверять подпись              ___________________________