Приложение N 4. Справка о фактическом образовании, использовании и размещении отходов объектов строительства, ремонта, реконструкции

Приложение N 4
к Правилам

                                             Заполняется заказчиком работ

     Предприятие (учреждение, организация): _____________________________

                                                (полное наименование

_________________________________________________________________________

                предприятия, сведения о наличии филиалов

_________________________________________________________________________

                 или наименование головного предприятия)

     Разрешение на размещение отходов N ___ от "___" _______ 200_ г.

     Адрес    предприятия    (учреждения,    организации)    фактический,

юридический: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Обслуживающее учреждение банка и расчетный счет:

ИНН
ОКОНХ
ОКПО

                                 Справка

      о фактическом образовании, использовании и размещении отходов

        объектов строительства, ремонта, реконструкции за 200_ год

N	Наименование вида отходов	Количество образовавшихся отходов, т (тонн)		Использовано, обезврежено на собственном предприятии, т (тонн)	Передано для использования, обезвреживания другим предприятиям, т (тонн)	Передано для размещения (захоронения) на полигоне, т (тонн)	Название организации, принявшей отходы, N  договора, N лицензии на право приемки опасных отходов
		Установленная норма образования по акту ф. 2	Фактическое образование отходов за год
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Строительный мусор неразделенный, смет
2	Бой кирпича, бетона и других минеральных материалов
3	Битумная кровля
4	Отходы асфальтобетона
5	Асбестоцементные материалы, в т.ч. кровельные (шифер)
6	Древесные отходы
7	Бой стекла
8	Лом черных металлов (трубы и др.)
9	Отходы теплоизоляционных материалов
10	Полимерные отходы (линолеум и др.)
11	Грунты
12	Плодородный слой почвы
13	Прочие отходы

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

М.П.