Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению о включении молодых семей
в муниципальную долгосрочной целевую
программу городского поселения Шаховская
"Обеспечение жильем молодых семей"
на 2009-2012 годы

          __________________________________________________

                   (орган местного самоуправления)

                             Заявление

     Прошу  включить  в  состав  участников  Программы  молодую  семью  в

составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _______________, выданный _____________________

_____________________ "_____" _____________ _____ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _______________, выданный _____________________

_____________________ "_____" _____________ _____ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________

__________________________________ "____" ______________ _________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N ________________, выданное(ый) ___________________

__________________________________ "____" _____________ _______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С  условиями  участия   в   Программе   ознакомлен(ны)   и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

3) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

4) ________________________________________ ________________ ___________;

    (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню  документы  приняты

"______" _______________ 20___ г.

______________________________    ________________     __________________

      (должность лица,               (подпись,             расшифровка

    принявшего заявление)              дата)                 подписи)