Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Положению о включении молодых семей
в муниципальную долгосрочной целевую
программу городского поселения Шаховская
"Обеспечение жильем молодых семей"
на 2009-2012 годы

                                                      Руководителю органа

                                                  местного самоуправления

                                               муниципального образования

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                            (Ф.И.О.)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        (почтовый адрес места жительства)

                                Заявление

     Прошу  осуществить  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания моей  семьи  имеющей  достаточные  доходы  либо  иные  денежные

средства  для  оплаты  расчетной  (средней)  стоимости  жилья  в   части,

превышающей   размер   предоставляемой   социальной выплаты,   в   рамках

реализации Программы и выдать мне,

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _________, выданный ____________________________

"___" __________ г.,  заключение  о  признании  (отказе в признании) моей

семьи имеющей достаточные доходы либо иные денежные средства  для  оплаты

расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер  субсидии

по установленной форме.

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

"__" ___________ г., проживает по адресу: ______________________________;

дети:

N п/п	Фамилии, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер документа, кем и когда выдан	Проживает по адресу

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4. _________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  ________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты  и

проверены Администрацией городского поселения Шаховская

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность лица, проверившего документы, подпись)

"_____" ____________ 20__ г.