Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту

(лицевая сторона)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 Жалоба

     на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                              (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                               (своего или Ф.И.О. лица, которого

                                     представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

     в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                    дата и время фиксации нарушения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                    дата и время фиксации нарушения)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                    дата и время фиксации нарушения)

(обратная сторона)

     До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу __ (да/нет)

     Для   подтверждения  представленной