Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту

(лицевая сторона)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

                                Жалоба

     на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                              (своего или Ф.И.О. лица, которого

                                   представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

           (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                   дата и время фиксации нарушения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                   дата и время фиксации нарушения)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                   дата и время фиксации нарушения)

(обратная сторона)

     До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу __ (да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1. Официальное   письмо   организации,   оказывающей    услугу,    о

предпринятых мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)

     2. Официальное   письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ________ (да/нет)

     3. Расписка   в   получении    жалобы,   подписанная   руководителем

 организации, оказывающей услугу ______ (да/нет)

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Копии имеющихся документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе __

(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________________  /----------------------------\

паспорт: серия ______ N _________________  |                            |

выдан ___________________________________  \----------------------------/

_________________________________________

дата выдачи _____________________________             подпись

контактный телефон  _____________________  /----------------------------\

                                           |                            |

                                           \----------------------------/

                                                        дата