Приложение 33. Справка о количестве перевезенных транспортом общего пользования отдельных категорий граждан

Приложение 33
к Перечню

Проверено

____________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица

Министерства транспорта Московской области

________________  __________________________

    (подпись)        (расшифровка подписи)

                                  Справка

               о количестве перевезенных транспортом общего

                  пользования отдельных категорий граждан

                        за _______________ 200__ г.

                              (период)

_________________________________________________________________________

          (наименование транспортной организации, вид транспорта)

N п/п	Наименование маршрута	Отдельные категории граждан, имеющие место жительства в Московской области
		Количество поездок	Выпадающие доходы (руб.)
1	2	3	4
	Итого

_____________________________   _________________________________________

 (наименование транспортной       (наименование организации, оказывающей

      организации)              услуги по сбору и обработке информации из

                                     баз данных транспортных организаций)

___________________________   ___________________________________________

  (наименование должности          (наименование должности руководителя

 руководителя транспортной       организации, оказывающей услуги по сбору

        организации)               и обработке информации из баз данных

                                       транспортных организаций)

_________ _____________________   ___________  __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)    (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 200_ г.       "___" ____________ 200_ г.

М.П.                               М.П.