Приложение N 1. Ордер на право производства земляных работ на территории городского поселения Луховицы

Приложение N 1
к Положению

                                  Герб

               Администрация городского поселения Луховицы

          Луховицкого муниципального района Московской области

-----------------------------------------------------------------

   140500, РФ, Московская область, г. Луховицы, ул. Октябрьская, д. 5,

                         тел. 3 (496) 632-10-52

                 Ордер N ___ от "___" __________ 20__ г.

                  на право производства земляных работ

               на территории городского поселения Луховицы

     Выдан представителю ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  проектом, согласованным с отделом строительства,

архитектуры  и  землепользования   администрации   городского   поселения

Луховицы, и требованиями Правил производства земляных работ.

     Работы начать с ________ и закончить __________ со всеми работами по

восстановлению разрушений и благоустройства.

                             Особые условия:

     1. До начала работ  согласовать ордер на право производства земляных

работ со всеми заинтересованными службами города (см. на обороте).

     2. Перед началом производства земляных работ вызвать непосредственно

на место представителей эксплуатирующих служб подземных коммуникаций.

     3. После окончания работ  сдать в отдел строительства, архитектуры и

землепользования    администрации    городского    поселения     Луховицы

исполнительный чертеж в срок до ______________

     Ответственность за производство земляных работ:

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

обязуюсь  соблюдать  указанные   условия   и  выполнить  работы  в  срок,

установленный ордером.

     С правилами производства земляных работ ознакомлен.

     За   невыполнение    обязательств   по   настоящему    ордеру   несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Подпись ___________________________________________

"___" __________ 200_ г.

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

Начальник отдела

строительства, архитектуры и землепользования

администрации городского поселения Луховицы

                                                        Лист согласования

                                 к ордеру N _____ от ____________ 2009 г.

                                 на  право производства земляных работ на

                                 территории городского поселения Луховицы

     1. Глава городского поселения Луховицы:

     2. МУП "Луховицкая электросеть":

     3. ОАО "ВТКХ":

     4. Луховицкая районная эксплуатационная газовая служба:

     5. Луховицкий филиал "Центр-Телеком":

     6. Мосавтодор РДУ-5:

     7. АО "Мосэнерго":

     8. ОАО "Ростелеком" отделение N 8 ТЦМС-22:

     9. ГИБДД:

     10. Госадмтехнадзор ТО N 20: