Приложение 11. Акт об отказе пациента (законного представителя) от документального оформления правоотношений

Приложение 11
к Методическим рекомендациям

                                   Акт

               об отказе пациента (законного представителя)

               от документального оформления правоотношений

     Настоящим актом удостоверяем, что в нашем присутствии:

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи

пациенту (законному представителю) ______________________________________

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

действующему на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                            кем, когда выдан)

в интересах _____________________________________________________________

              (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 200_ г. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место составления акта)

     Было  предложено  оформить  правоотношения  документально  по форме,

утвержденной приказом главного врача организации ________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование документа регистрации частных правовых отношений)

     От письменного оформления вышеуказанного документа пациент (законный

представитель) отказался.

     Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи

     Настоящий акт составил:

________________________ ________________ / ____________________________/

      должность              подпись             расшифровка подписи