Приложение 4. Отказ от госпитализации

Приложение 4
к Методическим рекомендациям

                                  Отказ

                            от госпитализации

     Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

пациент(ка) организации  здравоохранения   или   законный   представитель

пациента(ки)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                     представлять интересы пациента)

отказываюсь от предложенной  мне (представляемому) госпитализации.

     О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

и возможных осложнениях его течения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

     Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь  каких-либо

претензий к организации  здравоохранения  в  случае  развития  негативных

последствий вследствие моего решения.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                          подпись пациента       расшифровка подписи

                            (законного

                           представителя)

     Настоящий документ оформлен мной, __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по  результатам  предварительного  информирования   пациента   (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья  представляемого)  и  о

необходимости госпитализации

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи