Приложение 3. Информированное добровольное согласие на госпитализацию

Приложение 3
к Методическим рекомендациям

                  Информированное добровольное согласие

                            на госпитализацию

     Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии   со   статьей   31   Основ

законодательства Российской Федерации об охране здоровья  граждан  от  22

июля 1993 г. N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для  меня

форме  проинформирован(а)  о  состоянии  своего  здоровья  или   здоровья

________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                           кем, когда выдан),

а именно, о нижеследующем:

     о  наличии,  характере,  степени  тяжести  и  возможных  осложнениях

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

     о необходимости госпитализации;

     об общем плане обследования и лечения;

     о цели, характере, ходе и объеме планируемого обследования, способах

его проведения в ходе госпитализации;

     о методах лечения, которые будут применяться в ходе госпитализации;

     о  плане  предполагаемого  медикаментозного   лечения   и   действия

лекарственных средств, в том числе о возможном изменении  медикаментозной

терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных средств;

     о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания  в  зависимости

от изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения,  в

том числе о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем  тех

или иных лекарственных средств и других методов лечения.

     Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или  дополнительное

вмешательство, которые могут потребоваться в целях моего (представляемого

мною лица) обследования и лечения,  а  также  в  связи  с  возникновением

непредвиденных ситуаций.

     Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения.  Мне

разъяснено, что в случаях, когда  состояние  пациента  не  позволяет  ему

выразить свою волю, а необходимость проведения лечения  будет  неотложна,

вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и  тактике  проведения,  в

том числе  дополнительном  вмешательстве,  в  интересах  пациента  решает

консилиум,  а  при  невозможности  собрать  консилиум  -  непосредственно

лечащий  (дежурный)  врач  с  последующим  уведомлением  должностных  лиц

организации здравоохранения и законных представителей.

     Я  осознаю,  что   проводимое   лечение   не   гарантирует   полного

выздоровления,  что   для   лучшего   результата   необходимо   проходить

медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья.

     Я предупрежден(на),  что  за  грубое  нарушение  режима  организации

здравоохранения   могу   быть   досрочно   выписан(а)   из    организации

здравоохранения.

     Получив полные и  всесторонние  разъяснения,  включая  исчерпывающие

ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно  времени  на  принятие

решения о  согласии  на  предложенное  мне  (представляемому  мною  лицу)

обследование  и  лечение,  подтверждаю,  что  мне  понятны   используемые

термины, суть моего  заболевания  и  опасности,  связанные  с  дальнейшим

развитием этого заболевания, добровольно в  соответствии  со  статьей  32

Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от

22 июля 1993 г. N 5487-1, даю свое согласие на госпитализацию.

     Подбор и  осуществление  медикаментозного  и  других  видов  лечения

доверяю своему лечащему врачу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного   добровольного

согласия на госпитализацию мною прочитан, мне понятно назначение  данного

документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                          подпись пациента       расшифровка подписи

                            (законного

                           представителя)

     Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (лечащий врач, зав. отделением ЛПУ, другой специалист,

     принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)

по  результатам  предварительного  информирования   пациента   (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи