Приложение 12. Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Приложение 12
к Методическим рекомендациям

           Информированное добровольное согласие на вакцинацию

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество - полностью)

________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, ____________________________________________________________________ паспорт: ______________________________________________________________ выдан: ________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью) Дата рождения: ________________________________________________________

     Добровольно  даю свое  согласие  на  вакцинацию  меня/лица, законным

представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________ от _________

                                                (указать название вакцин

                                                    и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

     - мне понятны смысл и цель вакцинации;

     - к моменту вакцинации у меня (представляемого) нет  никаких  острых

жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости);

     - я понимаю,  что  вакцинация  -  это  профилактическое  медицинское

мероприятие,  которое  снижает  риск  развития  отдельных  заболеваний  в

течение определенного промежутка времени от момента вакцинации;

     - мне ясен и я принимаю тот факт, что после вакцинации  редко  могут

наблюдаться  реакции   на   прививку,   которые   могут   быть   местными

(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие)  и

общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно,

что крайне редко  могут  наблюдаться  поствакцинальные  осложнения  (шок,

аллергические реакции  и  другие),  но  вероятность  возникновения  таких

реакций  значительно  ниже,  чем  вероятность  развития   неблагоприятных

исходов заболеваний, для предупреждения которых производится  вакцинация;

     - я осознаю, что на основании Федерального  закона  от  17  сентября

1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие

профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд  в  страны,

пребывание в которых в соответствии с  международными  медико-санитарными

правилами либо международными  договорами  Российской  Федерации  требует

конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан  в

образовательные  и  оздоровительные  учреждения  в  случае  возникновения

массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения  эпидемий;

отказ в приеме граждан  на  работу  или  отстранение  граждан  от  работ,

выполнение которых связано с  высоким  риском  заболевания  инфекционными

болезнями;

     -   я   предупрежден   (предупреждена)   о    факторах    риска    и

противопоказаниях к вакцинации; - я  ознакомлен  (ознакомлена)  с  мерами

социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

     - я поставил (поставила)  в  известность  медицинского  работника  о

предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в

том числе о любых  формах  аллергических  проявлений  или  индивидуальной

непереносимости лекарственных  препаратов,  обо  всех  перенесенных  мною

(представляемым)  и  известных  мне  заболеваниях,  об  экологических   и

производственных  факторах  физической,  химической   или   биологической

природы,   воздействующих   на   меня    (представляемого)    во    время

жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций

или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого)

и  ближайших  родственников.  Сообщил  (сообщила)  правдивые  сведения  о

наследственности, а  также  об  употреблении  алкоголя,  наркотических  и

токсических средств;

     - я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены,  мною  поняты  и

добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

"___" ______________ 20__ года.

Подпись пациента/ законного представителя _______________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________________________________ (подпись)

                        (должность, фамилия И.О.)