Приложение 2. Уведомление пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

                               Уведомление

             пациента (законного представителя) о его правах

              и обязанностях при оказании медицинской помощи

                      в организации здравоохранения

                            Уважаемый пациент!

     В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации

об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее  -  Основы)

организация здравоохранения (далее - организация) в лице  главного  врача

подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений,  составляющих

врачебную тайну о _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество пациента)

и информирует о том, что  при  обращении  за  медицинской  помощью  и  ее

оказании в организации пациент имеет право на:  уважительное  и  гуманное

отношение со  стороны  медицинского  и  обслуживающего  персонала;  выбор

врача, в том числе врача общей  практики  (семейного  врача)  и  лечащего

врача, с учетом его согласия,  а  также  выбор  лечебно-профилактического

учреждения в соответствии  с  договорами  обязательного  и  добровольного

медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в  условиях,

соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;  проведение  по  его

просьбе консилиума и консультаций других специалистов;  облегчение  боли,

связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и

разрешенными  способами  и   средствами;   информированное   добровольное

согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ;

отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей  33  Основ;

получение информации о состоянии своего здоровья  в  доступной  форме  от

лечащего  врача,  заведующего   отделением   или   другого   специалиста,

принимающего  непосредственное  участие  в  обследовании  и   лечении   в

соответствии со статьей 31 Основ; отказ от получения указанной информации

против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в

случае причинения вреда его здоровью  при  оказании  медицинской  помощи;

допуск к нему адвоката или иного законного представителя для  защиты  его

прав, допуск к нему священнослужителя (в условиях стационара); сохранение

в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о  состоянии

здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных  при  его  обследовании  и

лечении, в соответствии со статьей  61  Основ;  а  также  на  выбор  лиц,

которым в интересах пациента может быть передана информация  о  состоянии

его здоровья.

     Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента

или его законного представителя разгласить  конфиденциальные  сведения  в

следующих  случаях:  в  целях  обследования  и  лечения  гражданина,   не

способного  из-за  своего  состояния  выразить  свою  волю;  при   угрозе

распространения   инфекционных   заболеваний,   массовых   отравлений   и

поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора  и  суда  в

связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае

оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до  15  лет  (для  больных

наркоманией - до 16 лет) для информирования его  родителей  или  законных

представителей; при наличии оснований,  позволяющих  полагать,  что  вред

здоровью гражданина причинен  в  результате  противоправных  действий;  в

целях проведения военно-врачебной  экспертизы  в  порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации.

     Пациент   обязуется   соблюдать   правила   внутреннего   распорядка

организации, лечебно-охранительный  режим,  а  также  в  целях  получения

лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и

полную  информацию  о  состоянии  своего   здоровья:   об   аллергических

проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных  средств,  о

всех перенесенных ранее  и  имеющихся  в  настоящее  время  заболеваниях,

принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей

наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами,

психотропными или токсическими веществами,  об  одновременном  лечении  у

других специалистов и выполнении их рекомендаций.

     В случае нарушения указанных прав пациент может обращаться с жалобой

непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в

соответствующие профессиональные медицинские организации либо в суд.

     Я, __________________________________________________________, своей

подписью удостоверяю, что текст мною прочитан,  с  правилами  внутреннего

распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и  назначение

данного  документа.  Получив  полную  информацию   о   своих   правах   и

обязанностях, даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением

сведений о фактах моего обращения за  медицинской  помощью,  о  состоянии

моего здоровья, диагнозе, в том числе через справочный стол,  а  также  в

случаях неблагоприятного прогноза развития  моего  заболевания  следующим

лицам:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                          подпись пациента       расшифровка подписи

                            (законного

                          представителя)

_________________________________________________________________________

           наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                  право представлять интересы пациента

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя  подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

                             подпись             расшифровка подписи