Приложение N 5. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 5
к Порядку

                           ______________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления

                           муниципального образования Московской области)

                           ______________________________________________

                             от гражданина(ки) (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу

                           ______________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                                Заявление

             о выдаче государственного жилищного сертификата

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"__" ________ __ г., государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"__" _________ _____ г., проживает по адресу ____________________________

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

____________________________________________________ "__" _______ ___ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

______________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________________________, выданный ________________________

"__" ____________ ____ г.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

                (наименование категории граждан, имеющих право на

________________________________________________________________________,

    получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

                    для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий  (получении   жилых

помещений) и состою в очереди с "______" ________________ __________ г. в

_________________________________________________________________________

                     (место постановки на учет)

Учетное дело N ___________

В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для  постоянного

проживания на территории Российской Федерации       не имеем (имеем)

                                              ___________________________

                                                 (ненужное зачеркнуть)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных  условий

(получение  жилых  помещений)  после  приобретения  жилого  помещения   с

использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________

С  условиями  получения  и   использования   государственного   жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________   _____________________   ________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)      (подпись заявителя)     (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________________________________________________ _________;

                   (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

2) ___________________________________________________________ _________;

                   (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

3) ___________________________________________________________ _________;

                   (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

4) ___________________________________________________________ __________

                   (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

     "__" _______________ 20___ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                             подписи)