Приложение N 4. Заявление о выделении государственного жилищного сертификата в планируемом году

Приложение N 4
к Порядку

                           ______________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления

                           муниципального образования Московской области)

                           ______________________________________________

                                           от гражданина(ки)

                           ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу

                           ______________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                                Заявление

            о выделении государственного жилищного сертификата

                        в планируемом _______ году

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"__"  _______  ___  г.,  в  список  граждан  -  участников   подпрограммы

"Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем  категорий

граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой

программы  "Жилище"  на  2002-2010  годы,  изъявивших  желание   получить

государственный жилищный сертификат в планируемом ____ году,  и  выделить

мне государственный жилищный сертификат в ________ году.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                  (наименование нормативного правового акта)

категории _______________________________________________________________

                (наименование категории граждан, имеющих право на

_________________________________________________________________________

        получение социальной выплаты за счет средств федерального

________________________________________________________________________,

                бюджета для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий  (получении   жилых

помещений) и состою в очереди с "______" _________________ ___________ г.

в __________________________________________. Учетное дело N ____________

         (место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для  постоянного

проживания на территории Российской Федерации      не имеем (имеем)

                                               __________________________

                                                 (ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________, _____________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________, выданный ________________________________________

"__" ________ ____ г., проживает по адресу ______________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________________ "__" ________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________ "___" ________________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                      дата рождения)

паспорт __________________________, выданный ____________________________

"__" ___________ _____ г.

С  условиями   участия   в   подпрограмме   "Выполнение   государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище"  на

2002-2010 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________   _____________________   ________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)      (подпись заявителя)     (дата)

Заявление принято "___" __________ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)   (расшифровка

                                                            подписи)