Приложение 4. Сведения об углубленных диспансерных осмотрах ветеранов Великой Отечественной Войны

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 9 февраля 2010 г. N 86

                                  Сведения

           об углубленных диспансерных осмотрах ветеранов Великой

                           Отечественной Войны*

                                                   ______________ (месяц)

                                  _______________________________________

                                  наименование муниципального образования

Категории	Всего состоит на учете	Осмотрено в поликлинике	Осмотрено на дому	Осмотрено выездной бригадой	Госпитализировано	Направлено на МСЭК	Впервые установлена группа инвалидности
Инвалиды ВОВ
Участники ВОВ

     ---------------------------------------------

* Сведения представляются нарастающим итогом.

     ____________________________________________

     (исполнитель, должность, контактный телефон)

     _______________

         (дата)

         1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих

         углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов

          Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших)

          инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц,

             награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

                           (далее - Участники ВОВ)

                                                                                                               (1000)

Всего	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование	Число выездных бригад для проведения углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ с ограниченной подвижностью	Число Участников ВОВ, прикрепленных на медико-санитарное обслуживание			Число Участников ВОВ, получающих на момент проведения диспансеризации медицинскую помощь
				всего	из них:		всего	из них:
					прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме	проходящих углубленное диспансерное обследование		прошедших углубленное диспансерное обследование в полном объеме	проходящих углубленное диспансерное обследование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего

            2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании

                               Участников ВОВ

                                                                   (2000)

Наименование	N строки	Число проведенных исследований и консультаций врачей
		всего	в том числе:
			инвалидам и ветеранам ВОВ	супругам погибших (умерших) инвалидов и Участников ВОВ	лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
1	2	3	4	5	6
1. Лабораторные методы обследования:
развернутый клинический анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
онкомаркеры:
альфафетопротеин
РЭА
СА-125*
СА общий**
СА-19-9
цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала*
2. Функциональная диагностика:
рентгенография органов грудной клетки
маммография/УЗИ молочных желез*
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза
электрокардиографическое исследование
измерение внутриглазного дна
определение остроты зрения
офтальмоскопия глазного дна
3. Консультации врачей:
терапевт (врач общей практики (семейный врач), гериатр)					-
невролог
оториноларинголог
офтальмолог
эндокринолог
акушер-гинеколог*
уролог
травматолог-ортопед
4. Дополнительные методы обследования (по показаниям):
расшифровать
5. Дополнительные консультации:
расшифровать

______________________________

* Обследование женщин.

** Обследование мужчин.

            3. Результаты углубленного диспансерного обследования

                               Участников ВОВ

                                                                   (3000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Число заболеваний, выявленных у Участников ВОВ
1	2	3
Всего	1.0	A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	A00-B99
в том числе туберкулез	2.1	A15-A19
Злокачественные новообразования	3.0	C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	E00-E90
в том числе сахарный диабет	5.1	E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	H00-H59
в том числе: катаракта	8.1	H25-H26
глаукома	8.2	H40
миопия	8.3	H52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	H60-H95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	H90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	M00-M99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

            4. Результаты углубленного диспансерного обследования

                               Участников ВОВ

                                                                                                               (4000)

N п/п	Ф.И.О. Участника ВОВ (полностью)	Результаты углубленного диспансерного обследования
		обследован(а) в амбулаторно- поликлиническом учреждении	обследован (а) на дому	обследован (а) в условиях стационара	направлен (а) на санаторно- курортное лечение	направлен (а) на оказание специализированной медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной
1	2	3	4	5	6	7
Итого:

          5. Информация об обеспечении Участников ВОВ необходимыми

                          лекарственными средствами

                                                                                                               (5000)

Общее количество Участников ВОВ	Количество Участников ВОВ, сохранивших право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами	Количество рецептов, выписанных данной категории граждан	Количество обслуженных рецептов, выписанных данной категории граждан	Количество рецептов, выписанных данной категории граждан, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях	Общая сумма за лекарственные средства, отпущенные данной категории граждан	Количество обращений Участников ВОВ по вопросам лекарственного обеспечения
1	2	3	4	5	6	7

"__" __________ ____ г.

_____________________________________ Руководитель _________ ____________

(фамилия, номер телефона исполнителя)              (подпись) (расшифровка

                                                               подписи)