Приложение 1. Заявка Претендента на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса

Конкурс лучших педагогов города на получение единовременного
денежного поощрения главы города Урай

____________________________________________________________________ ______________

Заявка Претендента на участие в конкурсе

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения

в соответствии с Уставом): __________________________________________

_____________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________Факс:_______________________

Email:___________________________________http:_______________________

Название конкурсного  материала:_____________________________________

_____________________________________________________________________

Специальность:_______________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данном образовательном учреждении	Учебная педагогическая нагрузка

Ученая степень:_______________________________________________________

Звание:_______________________________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:

_______________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

_______________________________________________________________________

Контактный телефон:_______________________Факс:________________________

Email:_____________________________________http:_______________________

Подпись руководителя Заявителя:

______________________/_________________________/

Дата подачи заявки:________________________

м.п.