Приложение 1. Заявка претендента на участие в конкурсе

Приложение 1
к положению о конкурсе инновационных программ

             Конкурс инновационных программ педагогов 

               дошкольных образовательных учреждений

Регистрационный номер N _______ Дата регистрации заявки:_________

(заполняется Оператором конкурса)

              Заявка Претендента на участие в Конкурсе

                       Сведения о Претенденте

Ф.И.О. __________________________________________________________

Место работы (полное наименование дошкольного образовательного

учреждения в соответствии с Уставом):____________________________

Почтовый адрес дошкольного образовательного учреждения:__________

_________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________факс:____________________

Email:_________________________________________http:_____________

Название конкурсного материала (опыта работы):___________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, место работы, ученое звание рецензентов

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Название учебного заведения, период учебы:

________________________________________________________________

Специальность: _________________________________________________

Квалификационная категория	Общий стаж педагогической работы	Стаж в данном дошкольном образовательном учреждении

Ученая степень: _________________________________________________

Звание: _________________________________________________________

Сведения о Заявителе:

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность:__________________________________

_________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): __________________

_________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________факс:_________________

Email:_________________________________http:_____________________

Подпись руководителя Заявителя: ______/_________________/________

Дата подачи заявки: _____________________________________________