Приложение N 1. Заключение о признании жилого помещения непригодным для постоянного проживания

Приложение N 1
к положению

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о признании жилого помещения непригодным
для постоянного проживания

N
			(дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная Постановлением главы администрации

Октябрьского района от ___________ N _______

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе Комиссии:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Члены Комиссии:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов:_________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица:__________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов:

1.__________________________________________________________________ ___________

2.__________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ____

5. _________________________________________________________________________ ____

(приводится перечень документов)

На основании решения межведомственной комиссии обследование не проводилось.

Приложение к заключению:

а)__________________________________________________________________ _________

б)__________________________________________________________________ __________

в) _________________________________________________________________________ __

г) _________________________________________________________________________ __

Комиссия приняла решение:_________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Председатель межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)