Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к положению

АКТ
обследования жилого помещения

N ______ от " ___" __________ _______г.

____________________________________________________________________ _____________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________ _________

2.__________________________________________________________________ _________

3.__________________________________________________________________ _________

4. _________________________________________________________________________ __

5.__________________________________________________________________ _________

6.__________________________________________________________________ _________

7. _________________________________________________________________________ __

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _______

составила настоящий акт обследования помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования, механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания)

На основании п.п.33, 34 Положения, признать жилое помещение непригодным для проживания. Проведение капитального ремонта нецелесообразно.

Члены комиссии:

_______________________	_________________	___________________________
(Ф.И.О.)	(дата)	(Подпись)
_______________________	_________________	___________________________
(Ф.И.О.)	(дата)	(Подпись)
_______________________	_________________	___________________________
(Ф.И.О.)	(дата)	(Подпись)
_______________________	_________________	___________________________
(Ф.И.О.)	(дата)	(Подпись)